Современные проблемы науки и образования. Управление рисками в клинико-экспертной работе на примере стоматологической помощи в клиниках самарского государственного медицинского университета Финансовые риски в здравоохранении

Сонис А . Г . 1 , Гильмияров Э . М . 2 , Додонов А . Г . 3 , Алексеев Д . Г . 4 , Грызунова Т . Е . 5

3 Кандидат медицинских наук,

4 Кандидат медицинских наук, доцент,

5 Соискатель,

1,2,3,4,5 Самарский государственный медицинский университет

УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ В КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ НА ПРИМЕРЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КЛИНИКАХ САМАРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Аннотация

В статье представлен опыт внедрения в клинико-экспертную работу стандарта «Системы менеджмента качества» ИСО 9001-2015 на примере стоматологической помощи, оказываемой на базе Клиник Самарского государственного медицинского университета. Раскрыты содержания понятий риск, риск-ориентированное мышление и управление рисками в медицинской организации. Посредством анализа оформления 400 медицинских карт стоматологических пациентов идентифицированы риски, возникающие при оказании стоматологической помощи, а также проведен анализ их возможных последствий. Выбраны методы управления выявленными рисками, способствующие снижению вероятности возникновения неблагоприятных последствий и соответствующих потерь.

Ключевые слова: cистема менеджмента качества, стандарт ИСО, стоматологическая помощь, риск, управление рисками, последствия.

Sonis A . G . 1 , Guilmiyarov E . M . 2 , Dodonov A . G . 3 , Alekseev D . G . 4 , Gryzunova Т.Е. 5

1 MD, Professor,

2 MD, Professor,

4 MD, Associate professor,

5 Postgraduate student,

RISK MANAGEMENT IN CLINICAL AND EXPERT WORK ON EXAMPLE OF DENTAL CARE IN CLINICS OF SAMARA STATE MEDICAL UNIVERSITY

Abstract

The article presents the experience of introduction of ISO quality management system 9001-2015 in the clinical and expert work on the example of dental care provided by the Clinics of the Samara State Medical University. The contents of the concepts of a risk, a risk-oriented thinking and a risk management in a medical organization are disclosed. By analyzing the registration of 400 medical records of dental patients, the risks associated with the provision of dental care were identified, and the analysis of their possible consequences was carried out. The managing methods for the identified risks were chosen, which contribute to reducing the likelihood of adverse consequences and corresponding losses.

Keywords: quality management system, ISO standard, dental care, risk, risk management, consequences.

В медицинской организации для удовлетворения потребностей пациентов необходимо следовать разработанным стандартам «Системы менеджмента качества». Самая последняя версия ISO 9001, оптимального образца стандарта «Системы менеджмента качества», была утверждена 28 сентября 2015 года Приказом Росстандарта № 1391-ст «Об утверждении национального стандарта» (далее стандарт ИСО 9001-2015). В стандарт ИСО 9001-2015 «Системы менеджмента качества. Требования» внедрено понятие риск-ориентированного мышления, которое позволяет организации определять факторы, способные привести к отклонению от запланированных результатов системы менеджмента качества, а также использовать предупреждающие средства управления для минимизации негативных последствий, то есть управлять рисками .

Управление рисками – это процесс принятия и выполнения управленческих решений, направленных на снижение вероятности возникновения неблагоприятного результата и минимизацию возможных потерь .

В настоящее время нет единого, стандартизированного определения понятия «риск», применительно к лечебной и клинико-экспертной работе. В связи с этим управлять рисками достаточно сложно. Поэтому, прежде чем рассматривать особенности процедур управления рисками, следует точно определить, что же мы понимаем под «риском» в медицинской организации. В соответствии с современным подходом к категории риска в экономике, риском в работе медицинской организации можно считать вероятность возникновения негативных последствий, в результате осуществления медицинской деятельности .

Применимо к медицине различают два вида риска: систематический и несистематический . Систематические риски относятся к внешним факторам и находятся вне общего контроля медицинской организации, например, состояние финансирования здравоохранения в стране. Указанные факторы должны рассматриваться и учитываться, потому что медицинская организация не способна влиять на их изменение. Несистематические риски – это то, что непосредственно касается медицинской организации. Эти риски могут быть связаны с процессом оказания медицинской помощи: диагностические, лечебные, реабилитационные; либо связаны с вспомогательными процессами: питанием пациентов, уборкой учреждения и др. . Эти риски можно контролировать или влиять на них в рамках организации.

По степени влияния на состояние здоровья пациента риски можно разделить на: допустимые (без нанесения вреда здоровью), критические (ухудшение состояния здоровья) и катастрофические (инвалидизация или летальный исход). По возможности устранения, риски разделяют на недиверсифицированные (не подлежащие устранению) и диверсифицированные (для которых существуют возможные пути преодоления) .

В рамках управления рисками, следует различать следующие варианты реагирования на риски:

1. Избежание риска;
2. Устранение источника риска;
3. Изменение вероятности или последствий;
4. Разделение риска;
5. Сдерживание риска .

В Клиниках Самарского государственного медицинского университета (далее Клиники СамГМУ) для повышения качества оказания стоматологической помощи и соответствия европейским стандартам, была поставлена цель внедрить в клинико-экспертную работу риск-ориентированное мышление.

Достижение поставленной цели было бы невозможным без проведения предварительного, поисково-аналитического этапа. Для его реализации нами были сформулированы и назначены к решению следующие задачи:

1. Выявить риски;
2. Провести анализ их последствий;
3. Выбрать методы управления рисками.

Для выявления рисков в стоматологической помощи проводили оценку оформления медицинской карты стоматологического пациента, так как именно она является основным юридическим и финансовым документом, отражающим состояние пациента, служит достоверным доказательством проведенного лечебно-диагностического процесса, отражает динамику и исход заболевания, а также взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.

Для обработки полученных результатов использовали аналитический и статистический методы исследования.

На 1 этапе было изучено 400 медицинских карт стоматологического пациента, что позволило выявить следующие риски:

I Ошибки в оформлении медицинской карты:

1. На пациента, который уже обращался в текущем году за стоматологической помощью в Клиники, повторно заводится медицинская карта.
2. Не заполняется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, утвержденной формы (отказ от медицинского вмешательства) в полном объеме, с развернутым описанием всех манипуляций.
3. Не заполняется информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях.
4. Отсутствует информация по разделу аллергологического анамнеза.
5. Недостаточный объективный осмотр.
6. Отсутствуют индексы (интенсивность кариеса – КПУ, комплексный периодонтальный индекс – КПИ, индекс гигиены – ИГ).
7. Нет описания рентгеновских снимков пациентов, отсутствует рентген-контроль после эндодонтического лечения.
8. Диагноз формулируется не в соответствии с клиническими данными и результатами диагностических исследований, а также не в полном объеме (характер течения заболевания, кодирование по Международной классификации болезней – МКБ-10, класспо Блэку и т.д.)
9. В лечении не указываются названия антисептиков, которыми производится медикаментозная обработка и их дозировка.
10. Не указывается вид проведенной местной анестезии.
11. В рекомендациях пациенту назначаются патентованные препараты.
12. Не заполняется учетная карта онкоосмотра.
13. Не указывается дата следующего посещения пациента (срок наложения девитализирующей пасты, лечебной прокладки, швов и т.д.)
14. Нет подписи врача в дневниках.
15. При эндодонтическом лечении, не указывается количество корневых каналов зубов, которые были механически обработаны и запломбированы.

II Нарушения в хранении медицинских карт стоматологических пациентов и отсутствие их всеобщей доступности для всех врачей Клиник, что было установлено в связи с выявленными фактами дублирования медицинских карт на одного и того же пациента у разных врачей-стоматологов.

III Кадровые риски, связанные с работой врачей с небольшим профессиональным опытом.

IV Риски управления и организации медицинской деятельности, при которых необходимо учитывать человеческий фактор, играющий важную роль в возникновении дефектов, как бы ни была организована работа лечебного учреждения.

Выявленные риски могут привести к следующим негативным последствиям:

1. Правовым (юридическим): обращения (жалобы, претензии) граждан; судебные иски; наказания, назначенные по приговору суда (лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, обязательные, исправительные или принудительные работы, ограничение свободы, арест, лишение свободы на определенный срок, пожизненное лишение свободы) ; внеплановые экспертизы страховыми компаниями, территориальным фондом ОМС и проверки контролирующих органов (Росздравнадзора, Роспотребнадзора, Минздрава, прокуратуры); приостановление, прекращение действия лицензии или аннулирование лицензии .
2. Финансовым (экономическим): судебные расходы, в виде государственной пошлины и издержек, связанные с рассмотрением судебного дела (суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам; расходы на проезд и проживание, понесенные в связи с явкой в суд; расходы на оплату услуг представителей; компенсация за фактическую потерю времени; связанные с рассмотрением дела почтовые расходы и другие признанные судом расходы) ; штрафы, санкции, неустойки; возмещение убытков, ущерба и вреда; снижение внебюджетных доходов; появление дополнительных расходов; увеличение себестоимости услуг и потеря деловой репутации.
3. Медико-социальным: удлинение сроков лечения; прогрессирование имеющегося у пациента заболевания; возникновение нового заболевания; ухудшение здоровья пациента; отсутствие эффекта от лечения; развитие осложнений и побочных эффектов; удлинение сроков нетрудоспособности; инвалидизация; летальный исход; профессиональное заражение медицинских работников и несчастные случаи на производстве.

В соответствии со стандартом ИСО 9001-2015 медицинская организация должна в необходимом объеме разрабатывать, актуализировать и применять документированную информацию, регистрировать ее и сохранять. То есть документация должна находиться под управлением для обеспечения уверенности в том, что контролируемые процессы осуществляются в соответствии с тем, как это было запланировано . В связи с этим, в рамках управления рисками в Клиниках СамГМУ разработаны:

1. «Форма контроля оформления медицинской карты стоматологического пациента»;
2. «Порядок ведения и оформления медицинской карты стоматологического пациента в Клиниках СамГМУ», который содержит подробную информацию по наиболее часто возникающим вопросам оформления;
3. Вкладыши (шаблоны, образцы дневников) в медицинскую карту стоматологического пациента;
4. Новая расширенная форма «информированного добровольного согласия на проведение стоматологического вмешательства», с указанием необходимости проведения определенных манипуляций, возможных осложнений в процессе лечения и после него, а также последствий при отказе пациента от медицинского вмешательства.

При изучении медицинской документации было отмечено, что в 98,6% случаев имеют место дефекты в написании медицинских карт, что может послужить для надзорных, контрольных, проверяющих организаций и судов поводом для вынесения решений не в пользу врача и Клиник.

При анализе актов по контролю оформления медицинских карт мы выявили, что у молодых специалистов нет тенденции к улучшению при оформлении медицинских карт, в отличие от врачей с большим опытом работы. Это связано с недооценкой важности полноты и грамотности оформления медицинской документации, а так же возможного наступления ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, что является одной из основных причин, лежащих в основе недобросовестного отношения к исполнению своих профессиональных обязанностей .

Таким образом, в ходе контроля оформления 400 медицинских карт стоматологических пациентов, удалось выявить 18 рисков, имеющихся в стоматологической помощи и сгруппировать их в 4 группы. Проанализировав выявленные риски, мы пришли к выводу, что они могут привести как минимум к 23 последствиям, которые сгруппировали в 3 группы. В рамках управления рисками в Клиниках СамГМУ была начата работа по разработке «Формы контроля оформления медицинской карты стоматологического пациента», «Порядка ведения и оформления медицинской карты стоматологического пациента в Клиниках СамГМУ», образцов дневников в медицинскую карту стоматологического пациента и новой расширенной формы «информированного добровольного согласия на проведение стоматологического вмешательства».

Благодаря полученным данным и намеченному плану дальнейшей работы по управлению рисками мы планируем сократить нарушения при оформлении новых медицинских карт, снизить количество рисков и, как следствие, возможные негативные последствия для медицинской организации и пациентов.

С рисками в жизни мы встречаемся ежедневно. Например, при переходе дороги мы оцениваем возможные риски (переход на красный сигнал светофора) и их негативные последствия для своей жизни (травма). В медицине пациент доверяет врачу ни много ни мало – свою жизнь, именно поэтому система управления рисками представляет собой важнейший инструмент повышения качества медицинской помощи.

Список литературы / References

1. ГОСТ Р ИСО 9001-2015 Системы менеджмента качества. Требования. п.п. 1 «Общие положения». – М.: Стандартинформ, 2016. [Электронный ресурс] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (дата обращения: 18.05.2017).
2. Базилевич С.В. Количественные методы в управлении / С.В. Базилевич, Е.Ю. Легчилина // учебное пособие. – М. – Берлин: Директ–Медиа, 2015. – 143 с.
3. Пименов Н.А.Управление финансовыми рисками в системе экономической безопасности / Н.А. Пименов, В.И. Авдийский; под общ. ред. В.И. Авдийского // учебник и практикум. – М.: Издательство Юрайт, 2016. – 413 с.
4. Батенко Л.П. Управление проектами / Л.П. Батенко, А.А. Загородний, В.В. Лищинская // [Электронный ресурс] – URL: http://econbooks.ru/books/view/132 (дата обращения: 18.05.2017).
5. Бурыкин И.М., Управление рисками в системе здравоохранения как основа безопасности оказания медицинской помощи / И.М. Бурыкин, Г.Н. Алеева, Р.Х. Хафизьянова // Современные проблемы науки и образования. – – № 1. [Электронный ресурс] – URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=8463 (дата обращения: 22.10.2017).
6. ГОСТ Р ИСО 9001–2015 Системы менеджмента качества. Требования. п.п. 6.1 «Действия в отношении рисков и возможностей». – М.: Стандартинформ, 2016. [Электронный ресурс] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (дата обращения: 18.05.2017).
7. «Уголовный кодекс Российской Федерации» от 13.06.1996 г. № 63 – ФЗ, статьи 43, 44. [Электронный ресурс] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/ (дата обращения: 18.05.2017).
8. Федеральный закон от 04.05.2011 г. № 99–ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», статья 20. [Электронный ресурс] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/ (дата обращения: 18.05.2017).
9. «Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» от 14.11.2002 г. № 138–ФЗ, статьи 88, 94. [Электронный ресурс] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_39570/ (дата обращения: 18.05.2017).
10. ГОСТ Р ИСО 9001–2015 Системы менеджмента качества. Требования. п.п. 4.4 «Система менеджмента качества и ее процессы». – М.: Стандартинформ, 2016. [Электронный ресурс] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (дата обращения: 18.05.2017).
11. Ибрагимов Т.И. Запись и ведение медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии / Т.И. Ибрагимов, Большаков Г.В., Гожая Л.Д. и др. Под ред. Т.И. Ибрагимова // учебное пособие. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 223 с.

Список литературы на английском языке / References in English

1. GOST R ISO 9001–2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya. p.p. 0.1 «Obshchie polozheniya» . –: Standartinform, 2016. – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (accessed: 18.05.2017).
2. Bazilevich S.V. Kolichestvennye metody v upravlenii / S.V. Bazilevich, E.Yu. Legchilina // uchebnoe posobie . – – Berlin: Direkt–Media, 2015. – P. 143.
3. Pimenov N.A. Upravlenie finansovymi riskami v sisteme ekonomicheskoy bezopasnosti / N.A. Pimenov, V.I. Avdiyskiy; pod obshch. red. V.I. Avdiyskogo // uchebnik i praktikum . –: Izdatel’stvo Yurayt, 2016. – P. 413.
4. Batenko L.P. Upravlenie proektami / L.P. Batenko, A.A. Zagorodniy, V.V. Lishchinskaya // – URL: http://econbooks.ru/books/view/132 (accessed: 18.05.2017).
5. Burykin I.M., Upravlenie riskami v sisteme zdravookhraneniya kak osnova bezopasnosti okazaniya meditsinskoy pomoshchi / I.M. Burykin, G.N. Aleeva, R.Kh. Khafiz’yanova // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya . – – № 1. – URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=8463 (accessed: 22.10.2017).
6. GOST R ISO 9001–2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya. p.p. 6.1 «Deystviya v otnoshenii riskov i vozmozhnostey» . –: Standartinform, 2016. – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (accessed: 18.05.2017).
7. «Ugolovnyy kodeks Rossiyskoy Federatsii» ot 13.06.1996 g. № 63–FZ, stat’i 43, 44 [«Criminal codex of the Russian Federation» of 13.06.1996, No. 63-FZ, articles 43, 44]. – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/ (accessed: 18.05.2017).
8. Federal’nyy zakon ot 04.05.2011 g. № 99–FZ «O litsenzirovanii otdel’nykh vidov deyatel’nosti», stat’ya 20 . – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/ (accessed: 18.05.2017).
9. «Grazhdanskiy protsessual’nyy kodeks Rossiyskoy Federatsii» ot 14.11.2002 g. № 138–FZ, stat’i 88, 94 [«Civil procedure codex of the Russian Federation» of 14.11.2002, No. 138-FZ, Articles 88, 94]. – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_39570/ (accessed: 18.05.2017).
10. GOST R ISO 9001-2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya. p.p. 4.4 «Sistema menedzhmenta kachestva i ee protsessy» GOST R ISO 9001-2015 . –: Standartinform, 2016. – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (accessed: 18.05.2017).
11. Ibragimov T.I. Zapis’ i vedenie meditsinskoy karty v klinike ortopedicheskoy stomatologii / T.I. Ibragimov, Bol’shakov G.V., Gozhaya L.D. i dr. Pod red. T.I. Ibragimova // uchebnoe posobie . – M.: GEOTAR–Media, 2012. – P.

Время чтения: 7 мин.

Существует большое количество правил, «написанных кровью». Обычно так говорят про технику безопасности. Риск менеджмент — это из той же области, однако это понятие гораздо объемнее и фундаментальнее, нежели таблички с надписью «Ходить в каске» и «Не влезай, убьет!».

Кто-то может возразить: при чем тут «написано кровью»? Это же что-то из бизнеса, что-то исключительно про деньги, что-то абстрактное.

Защитный барьер

Это не так. Система риск менеджмента – это, конечно, и про деньги, но не только про них. Управление рисками на любом промышленном предприятии — это базовый и верхнееуровневый барьер, стоящий перед правилами техники безопасности и инженерными системами защиты от ЧС. На самом деле, как раз благодаря риск менеджменту и появляются инструкции: куда можно засунуть руку, а куда нет, под какой стрелой не стоять, и какие технические средства защиты применять. Все это лишь элементы управления рисками, а значит, от этой системы (именно как системы, а не от отдельно взятого огнетушителя и пожарной сигнализации) зависит жизнь и здоровье тех, кто работает на этом заводе или живет рядом с ним.

В области здравоохранения риск менеджмент завязан как раз на «кровь», то есть, на жизни и здоровье миллионов пациентов. Компетенции ведущих профессоров могут быть абсолютно бесполезными в условиях лечебного учреждения, где нет выстроенной системы управления, в том числе — управления рисками. Таким образом, инвестиции в создание подобной системы ничуть не менее важны, чем вложения в профессиональную врачебную команду.

Управление рисками — это отдельный процесс в рамках работы менеджмента и всего коллектива медицинской организации. Риск менеджмент в здравоохранении — это перманентный процесс, требующий отдельных компетенций и фокуса со стороны администрации лечебного учреждения. Во многих странах (преимущественно западных) в крупном лечебном учреждении этим процессом занимается даже не специально выделенный и обученный человек, а целое подразделение клиники.

В российской системе здравоохранения формализованный и профессиональный риск менеджмент процессов пока не слишком распространенное явление. Да, существуют нормы Росздравнадзора (некоторые из них написаны 40 и даже 60 лет назад и не отвечают реалиям сегодняшнего дня), есть здравый смысл и сформированная практика. Но это, если говорить мягко, не очень системно и профессионально. Практика должна постоянно развиваться и совершенствоваться, и управление рисками — один из инструментов такого развития. Предпочтительно, чтобы он был профессиональным и создан с учетом мирового опыта и лучших практик.

Вместе с тем, управление рисками — неотъемлемая часть ISO сертификации лечебных учреждений или условие получения сертификата JSI, поэтому такая практика приходит в область здравоохранения, и это очень хорошо.

Как же может выглядеть риск менеджмент применительно к клинической и диагностической практике? Какие технологии и практики необходимы в современном мире для того, чтобы минимизировать вероятность негативных последствий для пациента или врача? Давайте для начала разберемся с какими рисками мы работаем, а также рассмотрим базовые принципы, которые лежат в основе классического риск менеджмента.

Несвоевременная уборка может нанести репутационный ущерб клинике

Каждому свой «букварь»

Если говорить простым языком и описывать риски широкими мазками, то это короткий и понятный перечень.

В диагностике основные пункты будут звучать так:

1. Материал или данные пациента не должны быть перепутаны с другим пациентом
2. Клинические данные должны быть полны и достоверны — от этого зависит точный диагноз
3. Не должен быть нарушен технологический процесс на всех этапах
4. Риск ошибок, связанных с субъективным человеческим фактором — от введения данных до выдачи диагностического заключения

В терапии также список рисков достаточно очевиден:

1. Ошибка при работе с клиническими данными — их недостаточность или недостоверность
2. Риски при назначении терапии в результате недооценки (неверной оценки) клинической картины
3. Риски, связанные с приемом фармацевтических препаратов
4. Риски нарушения процесса во время различных манипуляций
5. Риск ошибок, связанных с субъективным человеческим фактором — от ввода данных до выдачи назначения терапии

Перечень достаточно ограниченный и простой. Но дьявол в деталях. В обычной районной поликлинике при профессиональной оценке могут быть выявлены десятки и сотни этапов, на которых, с одной стороны, риск допущения ошибки крайне велик, а с другой — последствия его абсолютно критичны для судьбы пациента.

Теперь о теоретической базе.

Во-первых, необходимо ввести единый язык для всеобщего понимания в организации. К примеру, все члены команды должны понимать, что имеется ввиду под определением «серьезный риск»: какие последствия, для кого, какая вероятность наступления. Иначе важный разговор о рисках может превратиться в бесполезный спор об определениях.

Принято рассматривать риски в разрезе двух размерностей: критичность последствий и вероятность их наступления. Причем, каждая организация сама для себя решает, что является «высокой» вероятностью, а что «низкой».

Для этого удобно использовать оценку в баллах. Например, по шкале «критичность» возможна такая оценка:

1 — некритично, практически не оказывает влияния на деятельность организации.

Например, не вовремя убранный туалет. Для одних организаций это может быть вовсе малозначимо, а для других — уже событием из следующей категории, ведущим к некоторым репутационным потерям.

2 — средний уровень, последствия могут оказать эффект на организацию в целом, но в глобальной перспективе — несущественны. Например, неожиданное опоздание врача на прием к пациенту в элитной клинике.

3 — существенный риск, серьезные последствия. Например, возможные иски, внеочередные проверки, вероятная угроза репутации, потеря заметной части прибыли/дохода, разрыв отношений с одним из ключевых клиентов. В качестве примера — утеря архива документов и отсутствие резервной копии.

4 — критический риск, очень серьезные последствия. Например, возможный отзыв лицензии, невозможность вести текущую деятельность в течение длительного времени, существенный урон репутации, который может оказать принципиальное воздействие на организацию в целом.

Так, например, отключение электричества на 5 или даже 20 минут для обычного кабинета терапевта некритично, а для операционной – даже 15-секундное обесточивание представляет собой критический риск.

Главное — понимать, что каждая организация самостоятельно составляет для себя «букварь» определений критичности.

Аналогично определяются градации вероятностей наступления риска. Если говорить об отключении электричества, то в случае подключения к городским сетям этот риск высокий (4 — очень высокая вероятность), а при наличии источника бесперебойного питания он уменьшается (3), а если есть еще и генератор, то вероятность становится еще меньше (2). Самой минимальной в данном конкретном примере вероятность отключения электричества будет в случае двойного резервирования: и источников бесперебойного питания, и дизель генераторов. Плюс — уверенность, что все это “хозяйство” правильно и своевременно обслуживается. Тогда можно считать риск отключения электричества от операционных комнат в крупном региональном центре критически значимым (4), но маловероятным (1).
На основе матрицы критичность-вероятность могут быть построены правила, которые говорят о необходимости наличия мер по минимизации рисков, попадающих в определенные категории, например, если риски имеют значимость выше двух и вероятность выше двух. А для критических рисков (категории 4) — с любой вероятностью.

Важной частью системы управления рисками является правильное понимание всеми сотрудниками организации этого языка и этой классификации. Это совсем непросто (разосланные по почте приказы и инструкции здесь не помогут), но абсолютно необходимо, потому что следующей важной частью системы, едва ли не её сердцем и смыслом, является процесс идентификации рисков с последующим управлением мерами минимизаций.

От директора до уборщицы

На основе общего понимания риски выявляют, чтобы иметь возможность рассмотреть каждый из них и решить, что дальше с ним делать. Этим занимаются держатели рисков. Так, держателем рисков категории «существенный» и «критический» является руководство организации. В определенных случаях верхняя точка контроля этого процесса может быть закреплена за советом директоров (аудиторским комитетом), который рассматривает процессы управления рисками и контролирует результаты их исполнения.

Важно, чтобы каждый сотрудник на своем рабочем месте, руководствуясь единым для организации пониманием риска и градаций критичности, замечал, что происходит вокруг него, в его собственной работе, и обращал внимание на события, которые могут оказать влияние на организацию.

Например, уборщица обнаружила на полу во время уборки использованную иглу для инъекций. Как ей поступить? Выкинуть и забыть? Выкинуть и кому-нибудь что-то сказать? Что и кому? Будет это зависеть от ее настроения, и настроения того, кому она это сообщит? Или считать это рисковым событием и отправить информацию в центр управления рисками по стандартной форме?

Последнее и есть элемент управления рисками — отчетность по рисковым событиям. И если это приведет к рассмотрению вопроса надежности текущих стандартов и процедур, наличия или отсутствия двойного контроля, а не просто к субъективной оценке разовой небрежности — это элемент управления рисками в части реакции на событие.

Для того, чтобы уборщица могла эту информацию и заметить, и отправить в центр обработки рисков, нужны тренинги, обучения, постоянные разъяснения на уровне и руководителей, и исполнителей.

Когда подобные подходы только начинают внедряться, самая обычная реакция может звучать примерно так: “вот вы занимаетесь рисками, вот и занимайтесь, ходите и смотрите, а нам некогда”. И это объяснимо.

Конечно, врач должен в первую очередь тратить свои знания и время на лечение пациента. Беда в том, что самый страшный риск — это тот риск, который никто не заметил. Поэтому процедура идентификации – это когда каждый, абсолютно каждый на своем рабочем месте осознает, что, столкнувшись с серьезными и несерьезными рисками, обязан обратить на них внимание, задуматься, и, если заметил что-то новое, сообщить об этом по стандартной форме в «центр управления» рисками.

Разумеется, реакция на событие должна быть адекватна последствиям. А затраты на меры минимизации должны быть соотнесены с потенциальными убытками от рисков в случае их наступления. В идеальном мире. В реальном, конечно, не всегда можно оценить последствия рисковых событий в деньгах, особенно если вопрос касается здоровья людей, и это не отменяет необходимости осмысленности в принятии решений.

В управлении рисками лаборатории должны участвовать все – от лаборантов до генерального директора

Пример: как управлять рисками диагностической лаборатории

Этап номер один — описываем риски. Как и кто это делает? Базовый принцип управления рисками говорит о том, что в этом процессе должны участвовать все — от перевозящих материал курьеров и лаборантов, до технического и генерального директора. Это значит — необходимо создание рабочей группы, в которой присутствуют представители администрации, диагностической команды, лаборантов и административных сотрудников.

Почему необходимо вовлечение всех участников процесса? Очень просто. Во-первых, никто лучше них не владеет нюансами, во-вторых, без вовлеченности всех сторон очень сложно будет внедрять те изменения в процессе, которые будут сформулированы в результате такого упражнения.

На выходе этого этапа должен появиться большой лист с названием и описанием характеристик рисков. От неправильной фиксации и путаницы материала со стороны клиники, до ошибки в отправке заключения и рисков с «вечным» хранением диагностических образцов.

Этап номер два — оцениваем риски, исходя из вероятности их реализации и тяжести последующих событий. Это важно, чтобы не переусердствовать, так как затраты по управлению риском могут на порядок превысить тяжесть его последствий. Не все риски можно исключить, но почти всеми можно управлять. Однако это всегда затраты ресурсов, а экономика здравоохранения — это «игра» с ограниченной суммой средств, даже в Норвегии, Великобритании или Швеции.

Этап номер три — внедрение. Здесь на помощь приходят технологии. Некоторые из них могут быть достаточно простые — такие как системы штрихкодирования материала или простейшие программные продукты. Другие инструменты могут требовать компетенций в data science или робототехнике. Автоматизация того или иного этапа/участка работы — это всегда существенный рывок в снижении рисков. Однако важны не сложность применяемых технологий, а эффективность их внедрения. Теме внедрения технологий и автоматизации в различные процессы можно посвятить не одну книгу. Бизнес таких компаний, как SAP, 1C, IBS , как раз и состоит из опыта и компетенций во внедрении технологических продуктов. Создание даже сложных решений на этом фоне кажется менее трудозатратной задачей.

Крайне важно уметь видеть возможности автоматизации, так как долгая практика в любой из сфер «замыливает» взгляд и кажется, что уже ничего нового быть не может. Это не так. Всегда возможно улучшить текущий workflow, всегда есть возможность для совершенствования. Принятие нетрадиционных решений очень часто ведет не только к снижению рисков, но также создает существенные конкурентные преимущества.

Михаил Генис, стратегический директор UNIM

На фото сверху: Даже 15 минут без электричества – критический риск для операционной

В конце ХХ в. в развитых странах возникло новое научно-практическое направление - риск-менеджмент различных сфер человеческой деятельности. Влияние случайных событий (рисков), наносящих физический, моральный и экономический ущерб здоровью пациентов исследует новое для системы охраны и восстановления здоровья населения направление - риск-менеджмент в здравоохранении.

В общем плане риск - это событие или группа родственных случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском.

Случайность, или непредсказуемость наступления события означает невозможность точно определить время и место его возникновения.

Управление рисками (риск-менеджмент) - это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т. д.

Приоритетом управления рисками в медицине является управление качеством лечебно-диагностического процесса и тем самым - обеспечение медицинской безопасности пациента.

На настоящее время предложена следующая классификация рисков пациентов:

1. Социально-политические риски:

o изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению

o внесение изменений в систему финансирования здравоохранения

o развитие новых экономических отношений и методов управления здравоохранением

o введение и реорганизация системы медицинского страхования

o приватизация или национализация субъектов здравоохранения

o инновационные процессы в совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохранения (новые организационно-правовые формы деятельности медицинских организаций, предпринимательство в здравоохранении, защита прав пациентов, страхование профессиональной медицинской деятельности и др.)

o внесение изменений в арбитражное право

2. Риски, связанные с управлением:

o отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления и экономики здравоохранения, медицинского права

o некомпетентность руководителей в области менеджмента, экономики и законодательства в здравоохранении

o низкий профессиональный уровень определенной части персонала

o научно не обоснованный выбор стратегии реформирования отрасли

o пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности

3. Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданско-правовой ответственностью:

o диагностические

o лечебные

o медикаментозные (фармакотерапевтические)

o профилактические

o инфекционные

o психогенные (психоэмоциональные)

4. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников со стороны:

o больных с особо опасными инфекциями

o больных вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, сифилисом и другими венерическими заболеваниями

o больных туберкулезом

o психических больных

o наркоманов

o преступников, посягающих на медицинский персонал с целью получения наркотических средств

5. Прочие риски:

o техногенные (технико-эксплуатационные)

o пожароопасные

o взрывоопасные (хранение и эксплуатация кислорода)

o террористические

В соответствии с предложенной Классификацией рисков в здравоохранении проведем анализ проблем безопасности пациентов в наиболее жизненных ситуациях медицинской практики.

Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом. Наибольшие опасности таятся в ошибках диагностики.