Glaucoma. Classificazione, trattamento. Presentazione per una lezione aperta sul tema: “Violazioni dell'idrodinamica dell'occhio. Eziologia, manifestazioni cliniche, trattamento. Pronto soccorso per attacco acuto di glaucoma Presentazione glaucoma ad angolo aperto

GLAUCOMA - deriva dal greco antico, che significa
verde, azzurro.
Il glaucoma è una malattia grave che si verifica in tutti
mondo e di solito colpisce le persone di età superiore ai 40 anni, ma
occasionalmente si verifica in giovane età.
Il glaucoma rappresenta circa il 4% di tutte le malattie degli occhi. come
evidenziato dai risultati della prevenzione di massa
esami, tra la popolazione sana di 40 anni e
la malattia più anziana si verifica nell'1-2% dei casi.
In tutti i paesi del mondo, il glaucoma è uno dei primi
luoghi come causa di cecità.
Il problema di combattere con successo la cecità da glaucoma non lo è
solo compito degli oculisti, ma è anche medicina generale
compito. Pertanto, i medici di tutte le specialità dovrebbero saperlo
segni di questa malattia ed essere in grado di curare il glaucoma.
Partecipare è dovere dei medici di tutte le specialità
attuare misure preventive attive
contribuire alla diagnosi precoce della malattia e al trattamento,
che previene la cecità da glaucoma.

Classificazione del glaucoma

primario
secondario
congenito

Il glaucoma primitivo è una delle cause più comuni di cecità irreversibile. Nel suo sviluppo si distinguono 2 principali meccanismi fisiopatologici:

violazione del deflusso intraoculare
liquido nella parte anteriore dell'occhio
mele
atrofia del nervo ottico

Direzione d'azione della pressione intraoculare

Glaucoma ad angolo aperto (OAG)

La patogenesi del glaucoma ad angolo aperto è associata a una violazione
funzioni del sistema di drenaggio dell'occhio, attraverso il quale
drenaggio del liquido dall'occhio. All'esame istologico
gli occhi con OAG nella zona di drenaggio del limbus vengono sempre rilevati
cambiamenti distrofici. Nella fase iniziale della malattia
le placche trabecolari si ispessiscono, si restringono
ragadi intratabecolari e soprattutto il seno sclerale. A
inoltre, la trabecola rinasce completamente, le lacune in essa
scompaiono, il seno sclerale cresce troppo. Recentemente
si sono accumulate prove che indicano un ruolo importante in
patogenesi dell'OAG del blocco funzionale del canale di Schlemm. Tutti
questi cambiamenti dipendono in una certa misura dal sistema nervoso,
disturbi endocrini e vascolari, quindi il primario
il glaucoma è associato a malattie come
aterosclerosi, malattia ipertonica, diabete, sconfitta
regione ipotalamica.
Sia le caratteristiche anatomiche dell'occhio glaucomatoso che
la natura e il grado dei cambiamenti distrofici nel drenaggio
apparato sono determinati da fattori genetici, in connessione con
rispetto al glaucoma primario ad angolo aperto spesso porta
carattere ereditario.

Molto spesso OAG si verifica e progredisce impercettibilmente
paziente che non prova alcun spiacevole
sensazioni e va dal medico quando nota un significativo
deterioramento della vista. Di solito normale a causa di qualche ristagno
vene della testa dovute alla posizione orizzontale del corpo
tempo di sonno (al mattino) la IOP è leggermente elevata e alla fine della giornata lo è
diminuisce leggermente. L'ampiezza delle fluttuazioni P normalmente non lo è
supera i 5 mm Hg. Nel glaucoma, queste fluttuazioni
molto più grande. Il primo e principale segno di accesso
il glaucoma è la presenza di un oftalmotonus maggiore di 27 mm Hg.
Art., e fluttuazioni nel corso delle griglie oltre 5 mm Hg. In
il passaggio dalla fase iniziale a quella sviluppata è segnato dalla seconda
un segno di glaucoma è un cambiamento nella funzione visiva,
costrizione del campo visivo e diminuzione dell'acuità visiva
visione. Di solito il restringimento del campo visivo inizia con il nasale
lati. Il terzo sintomo cardinale del glaucoma è
si sviluppa l'espansione dell'esclusione del disco ottico
nelle sue fasi successive, per espansione e sporgenza
posteriormente, sotto l'influenza di un aumento della IOP, piastra cribrosa
e atrofia delle fibre nervose e del tessuto gliale. Il quarto
segno - edema retinico, che è determinato da
ingrandimento del punto cieco.

Glaucoma pseudoesfoliativo

Glaucoma ad angolo chiuso (CLG)

Il collegamento principale nella patogenesi del CUG è il blocco
angolo della camera anteriore dalla radice dell'iride,
che risulta dal funzionale
blocco pupillare.
Pupillare funzionale o relativo
il blocco si verifica negli occhi con eccessiva anteriorità
la posizione della lente.
In tali occhi, l'iride è strettamente adiacente alla parte anteriore
la superficie della lente, che ne rende difficile il deflusso
fluidi da videocamera posteriore nella camera anteriore. Questo è
porta ad un aumento della pressione nella camera posteriore
occhi e sporgenza dell'iride anteriormente,
Di conseguenza, l'angolo della camera anteriore
si restringe e in determinate condizioni l'angolo
chiude. Un certo ruolo nella patogenesi di AG
appartiene a genetico, nervoso, endocrino
e fattori vascolari.

Il glaucoma ad angolo chiuso è comune
(circa il 90% di tutti i casi). Questa varietà
il glaucoma di solito inizia con acuto o
convulsioni subacute.
Diagnosi di UG durante acuto e subacuto
non è difficile mettere un attacco. Per presto
diagnostica del carico di utilizzo ZUG
campioni, di cui il più efficace e
sicuro scuro e posizionale (a faccia in giù).
Il paziente viene posto per 1 ora in una stanza buia,
Il test è considerato positivo se
ophthalmotonus durante questo periodo non aumenterà
inferiore a 5 mm Hg e il test posizionale
è che il paziente è posizionato
sul divano a faccia in giù anche per 1 ora.
Aumento dell'oftalmotono di 5 mm Hg. Arte. e
più indicativo di una predisposizione a
blocco dell'angolo della camera anteriore. Effetto
il test del buio è associato alla dilatazione della pupilla
oscurità, test di posizione - con un offset
lente sotto l'influenza della gravità al lato
cornea.

Flusso di liquido intraoculare nel glaucoma ad angolo chiuso

Attacco acuto di glaucoma

Attacco acuto - si verifica sotto l'influenza di vari fattori, con
stress emotivo, con permanenza prolungata al buio, con
pupilla dilatata dal punto di vista medico o senza alcuna ragione apparente.
Il paziente lamenta dolore agli occhi e alla testa, visione offuscata,
l'aspetto di cerchi arcobaleno quando si guarda una fonte di luce. dolore
le sensazioni sono associate alla compressione degli elementi nervosi della radice dell'arcobaleno
membrane e corpo ciliare.
Con un attacco pronunciato possono verificarsi nausea e vomito.
Il dolore si irradia in organi separati: il cuore, l'addome, che
a volte provoca errori diagnostici. Con un obiettivo
esame cospicua iniezione congestizia dei vasi dell'occhio
mele. La cornea è edematosa, come il vetro appannato, camera anteriore
pupilla piccola (a fessura) dilatata.
L'espansione della pupilla è associata alla paresi del suo sfintere, causata da un acuto
un aumento della IOP. L'iride è edematosa, si formano sinechie posteriori. Fondo oculare
visto nella nebbia
il disco ottico è edematoso, con contorni indistinti. Spesso
puoi vedere la pulsazione dell'arteria retinica e talvolta emorragie sul disco e
a parte lui.
Durante un attacco acuto, la IOP sale a 70 mm Hg, deflusso
liquido dall'occhio si ferma completamente.
La gonioscopia rivela l'occlusione completa dell'angolo della camera anteriore.
Il glaucoma subacuto è caratterizzato dalla stessa base
sintomi, ma sono molto meno pronunciati.

Accumulo di liquidi dietro il vitreo nel glaucoma maligno - blocco ciliare

Diagnosi differenziale di un attacco acuto di glaucoma e irite acuta (iridociclite).

Attacco acuto di glaucoma Irite acuta
accompagnata da denunce
(iridociclite). Arcobaleno
nei cerchi dell'arcobaleno
non ci sono cerchi. dominato
guarda il mondo.
dolore all'occhio. Occhio
dominato
si ammala improvvisamente.
dolore irradiato.
prevale
Spesso preceduto
pericorneale
convulsioni prodromiche.
iniezione. Cornea
iniezione congestizia
trasparente.
navi. Cornea
Sensibilità
diffusamente nuvoloso.
la cornea è preservata.
Sensibilità
Profondità della camera anteriore
la cornea è assente.
normale o
La camera anteriore è piccola.
irregolare. iris
Il colore dell'iride non è cambiato,
iperemico, cambiato
o cambiato
a colori, il rilievo è levigato.
leggermente. Allievo
L'allievo è costretto. La IOP è normale
ampio, IOP bruscamente
o abbassato.
è aumentato.

Classificazione del glaucoma primario

Il modulo
Fase
Stato
IOP
Dinamica
visivo
funzioni
angolo chiuso
ad angolo aperto
Misto
Iniziale (I)
Sviluppato (II)
Lontano
passato
(III)
Terminale (IV)
Normale
(A) T≤26mmHg
Moderatamente
elevato
(B) T=26-32 mm
stabilizzato
Non stabilizzato
Hg
Alto (C)
T≥33 mmHg.
Attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso

Schema di classificazione aggiuntivo per il glaucoma primario

Il modulo
angolo chiuso
Varietà
Con blocco pupillare
strisciante
Con un'iride piatta
Con vitreocristallino
blocco (maligno)
Luogo della parte principale
resistenza al deflusso
Pretrabecolare
il panno
Angolo aperto semplice
Pseudoesfoliativo
Pigmentare
Tessuto trabecolare
Zona intraclerale
(compreso il collasso
canale di Schlemm)
misto
Combinato
la sconfitta

Segni clinici della malattia

Nella diagnosi della forma del glaucoma, oltre al quadro clinico, è importante la gonioscopia: un metodo per esaminare l'angolo della camera anteriore

Per questo, è necessario avere
lampada a fessura e goniolen.

Lente Goldman a tre specchi. È usato per la gonioscopia: lo studio dell'angolo della camera anteriore.

Il grado di apertura dell'angolo della camera anteriore (Grado 0 - l'angolo è chiuso, Grado 4 - l'angolo è aperto)

Il grado di apertura dell'angolo della camera anteriore secondo Shaffer

Gonioscopia nel glaucoma ad angolo aperto

Gonioscopia dell'angolo della camera anteriore nel glaucoma ad angolo chiuso

Schema del quadro gonioscopico nel glaucoma pigmentario

Gonioscopia nel glaucoma pigmentario

Angolo della camera anteriore nel glaucoma congenito

glaucoma facolitico

I. Fase iniziale. In questa fase delle primarie
glaucoma senza scavo marginale
ONH e cambiamenti pronunciati nel campo visivo.
Potrebbe esserci un'espansione
scavo fisiologico del disco ottico, l'aspetto
bovini in vista (scotoma
Bjerrum - figura A) e aumentare di taglia
punto cieco.
II. stadio avanzato. Per questa fase
restringimento persistente del campo visivo di 100
dalla prua e il suo concentrico
costrizione. C'è uno scavo marginale dell'OD.
III. Stadio avanzato. Questa fase
caratterizzato da un persistente restringimento del campo
visione dal lato nasale o concentrica
fino a 150 dal punto di fissaggio.
IV. La diagnosi di glaucoma terminale
essere installato in assenza
visione (Visus=0) o la presenza della percezione della luce con
errata proiezione della luce (1/∞ l. incertae)
con trasparenza almeno parziale
media

Perimetria automatica

Ecco come vedono le persone con glaucoma

Fase avanzata (II)
Stadio avanzato (III)

Il nervo ottico è normale
Glaucomatoso
scavo

Il nervo ottico è normale
Glaucomatoso
scavo

Scavo fisiologico del disco ottico

Espansione dello scavo fisiologico nella fase iniziale del glaucoma.

Scavo glaucomatoso marginale nella fase avanzata del glaucoma

Tonometria: un metodo oggettivo per misurare la pressione intraoculare

Per valutare intraoculare
la pressione (IOP) è più spesso utilizzata 10 g
tonometro di Maklakov e accettato
le seguenti gradazioni: A -
pressione normale (16 - 26 mm
rt.st.); B - moderatamente elevato
(27-32 mm Hg); C - alto (33 e
sopra mmHg)

glaucoma congenito

congenito
glaucoma

Sindrome iridocorneoendoteliale congenita

Classificazione del glaucoma secondario

1. Infiammatorio e
glaucoma post-infiammatorio:
a) causato da scleriti e
cheratite;
b) dopo il parto;
c) con uveopatia eterocromica.
2. Glaucoma facogenico:
a) facotopico;
b) facomorfi;
c) facolitica.
3. Glaucoma vascolare:
a) neovascolare;
b) fleboipertensivo.
4. Glaucoma distrofico:
a) con distacco di retina;
b) con iridocorneale
sindrome endoteliale;
c) con primaria sistemica
amiloidosi;
d) emolitico.
5. Glaucoma traumatico:
a) contusione;
b) ferita;
c) bruciare;
d) radiazione.
6. Glaucoma postoperatorio:
a) afachico;
b) dopo cheratoplastica;
c) dopo le operazioni con distacco
retina.
7. Glaucoma neoplastico:
a) con tumori intraoculari;
b) con tumori dell'orbita e
esoftalmo endocrino.

Rubeosi dell'iride. Glaucoma neovascolare secondario

glaucoma facolitico

Trattamento conservativo

Per ridurre la IOP sono ampiamente utilizzati i miotici, che sono suddivisi in
colinomimetici e antecolinesterasi. Sotto l'influenza dei miotici, arcobaleno
il guscio viene allontanato dall'angolo della camera anteriore, la sua rigidità aumenta e
i bombardamenti sono ridotti. Questo meccanismo è importante in USG. A partire dal
i colinomimetici utilizzano una soluzione di pilocarpina cloridrato 1%, 2%, 4%,
carbocolina 0,75% - 3%. Lo svantaggio della colinomimetica è la breve durata
le loro azioni (4-6 ore).
Nella pratica clinica vengono utilizzati i seguenti miotici di anticolinesterosi:
azioni: fosfato 0,02%, armino 0,05%, 0,01%, fosarbina 0,01%, pibufina 0,025%,
sorridere 0,1-1%.
Tutti questi farmaci sono più forti dei colinomimetici. La loro azione miotica
dura più di un giorno. Uso a lungo termine di miotici anticolesterolo
l'azione provoca spesso lo sviluppo della cataratta.
Agenti simpaticotropici. Da questo gruppo di farmaci per il trattamento del glaucoma
utilizzare adrenalina, fetanolo ed eusspiran. Il meccanismo dell'azione ipotensiva è associato
con un miglioramento del deflusso del liquido dall'occhio e una diminuzione della formazione di acqua
umidità. buon effetto dà adrenopilocarpina. Negli ultimi anni, l'uso diffuso
ricevuto β-bloccanti. Questi farmaci riducono la IOP inibendo la produzione di
umidità acquosa. Timololo 0,25% o 0,5% 1-2 volte al giorno.
Inibitori dell'anidrasi carbonica: questi farmaci riducono il tasso di formazione
umidità acquosa del 50%. L'acetazolamide è il più comunemente usato
il nome "diacarb". È prescritto per via orale 0,125-0,5 g 1-2 volte al giorno (il più delle volte
applicato 0,25 g 2-4 volte).
Mezzi di azione osmotica: soluzione di urea al 10%, soluzione di mannitolo IV al 20%, ascorbato
sodio in/in soluzione al 20%, glicerolo all'interno.

TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA ACUTO E SUBACUTO

Entro 1 ora vengono prescritte instillazioni dell'1-2%.
pilocarpina nel sacco congiuntivale ogni 15 minuti,
poi ogni 1/2 ora e poi ogni ora (2-3 volte).
Dopo 6 ore, la frequenza di instillazione diminuisce a 6 volte per
giorno. Contemporaneamente ai miotici, viene prescritto il timololo
o clonidina (2-3 volte al giorno), diacarb per via orale (0,5 g,
quindi 0,25 g 4 volte al giorno), glicerina (1-2 volte al giorno), IM
lasix, 2 ore pediluvi caldi. Utile 2-3 sanguisughe per
tempio, dopo 3-4 ore i/m clorpromazina o miscela litica
(clorpromazina, difenidramina, promedolo). Se in un giorno
l'attacco non è fermato l'operazione di un iridectomia è mostrato.

Flusso di liquidi acquosi dopo iridectomia

Trabeculoplastica laser. Efficace nelle prime fasi del glaucoma ad angolo aperto. Procedura indolore ed eseguita in regime ambulatoriale

condizioni.

L'iridectomia è un'operazione fistolizzante efficace nel glaucoma ad angolo chiuso.

Iridectomia chirurgica
Iridectomia laser

La sclectomia è un'operazione fistolizzante, in cui viene creata un'ulteriore via di deflusso del fluido intraoculare nelle vene intrasclerali.

La sclectomia è un'operazione fistolizzante in cui
un ulteriore percorso di deflusso per intraoculare
liquido nelle vene intrasclerali. Efficace per molti
tipi di glaucoma e ha molte modifiche.

La verità è un errore che pensiamo temporaneamente sia giusto. . .

"Acqua giallo-verde" (russo) Grun. Star (tedesco) Glaucoma (francese, inglese) Jaskra (p ol.) "Blakitna water" (ucraino)

Glaukomas - Heinrich Schliemann (Troia) dagli occhi di gufo

STORIA DELLA DOMANDA Avicenna (980-1037), avendo cominciato a guarire all'età di 18 anni, descrisse il glaucoma mille anni fa. . . a cavallo del 1° millennio Nel suo “Canon of Medicine”, ristampato nel 1994, si descrive una malattia dell'occhio, una “infiammazione da freddo” associata ad una violazione dei fluidi nel corpo

1000 anni fa - Avicenna C'è una specie di infiammazione degli occhi, che ha periodi e convulsioni, periodi di cambiamento della materia e periodi di tempo della sua formazione. La forza del dolore in caso di infiammazione dell'occhio dipende o dal succo bruciante che corrode le membrane o dall'abbondanza di succo CHE le allunga. Le sostanze che causano l'infiammazione degli occhi provengono dal corpo in generale, o dalla testa, o dai vasi che portano materia cattiva agli occhi, e talvolta i succhi cattivi sono negli occhi stessi.

nel mondo: 7,8 milioni di ciechi da entrambi gli occhi con glaucoma. Secondo l'International Society of Glaucomatologists per il 2008

Tassi di incidenza Gli studi statistici mostrano che 1 su 200 sopra i 40 anni nella popolazione generale ha un glaucoma ad angolo aperto. La prevalenza complessiva della popolazione in questa fascia di età è dell'1,5%. Il numero di pazienti aumenta con l'età e raggiunge il 12% nel gruppo di età superiore agli 80 anni.

A gruppo generale della popolazione, l'OAG primario è leggermente inferiore all'1%. Oggi in Russia ci sono più di 500mila pazienti affetti da glaucoma, negli USA il numero di pazienti con POAG è di 2,47 milioni (con un numero totale di 276,6 milioni di persone). Secondo l'American Academy of Ophthalmologists (1996), 116.000 americani sono diventati ciechi a causa del glaucoma Tassi di incidenza

Negli Stati Uniti, cieco da entrambi gli occhi 4% della popolazione bianca 8% razza negroide Ciechi da un occhio 8% della popolazione bianca 16% della popolazione negroide. I tassi di cecità in OAG nei paesi europei sono in media del 12% di tutti i casi di cecità.

Opzioni larghezza PDA (Shaffer, Nesterov) 4 3 2 1 0 45 o 35 o 20 o 10 o

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del sistema di drenaggio dell'occhio I tessuti del sistema di drenaggio sono avascolari Il loro metabolismo è fornito dall'umor acqueo La trabecola contiene una serie di cellule endoteliali che ricoprono le fibre di collagene Nelle cellule, durante i processi metabolici, i radicali liberi e la perossidazione lipidica si formano prodotti che passano alla trabecola e la danneggiano

Eziologia della classificazione del glaucoma (D. Vaughan, T. Asbury, P. Riordan-Eva, 1999) A. Glaucoma primario 1. Vidkritokutova a. Glaucoma primitivo b. Glaucoma con mascella normale (bassa) 2. Zakritokutova a. ospite b. pіdgostra v. cronico B. Glaucoma congenito 1. Glaucoma congenito primitivo 2. Glaucoma congenito congenito da altra patologia dell'occhio 3. Glaucoma congenito congenito da patologia congenita primitiva C. Glaucoma secondario 1. Phatal3. Sindrome iridocorneoendoteliale 6. Traumatico 7. Postoperatorio 8. Neovascolare 9. Pressione venosa episclerale avanzata 10. Steroide D. Glaucoma assoluto

Classificazione clinica sviluppata da A. P. Nesterov e A. Ya. Bunin e adottata al III Congresso di oftalmologi tutto russo (1975). Attacco di GLAUCOMA ACUTO Forma di glaucoma Stadio Stato della IOP Dinamica della funzione visiva Angolo chiuso Angolo aperto Iniziale I Sviluppato II Non stabilizzato Stabilizzato. Normale (A) Moderatamente elevato (B) Avanzato III Alto (C) Misto Terminale IV

La forma ereditaria del glaucoma congenito è una malattia autosomica recessiva, che si basa sul sottosviluppo della zona di drenaggio dell'occhio.

CAUSE DEL GLAUCOMA CONGENITO Tessuto embrionale non risolto nell'angolo della camera anteriore Attacco anteriore della radice dell'iride Sottosviluppo della trabecola Assenza del canale del casco Sottosviluppo dei tratti di deflusso intrasclerali

Segni clinici glaucoma congenito Fotofobia, blefarospasmo, lacrimazione Ingrandimento della cornea (da 9 a 22 mm) Edema, gonfiore, opacizzazione della cornea. Lacrime della membrana di Descemet Espansione del limbus (da 1 mm a 3-4 mm) Stafilomi della sclera Aumento delle dimensioni del bulbo oculare (da 16 a 35 mm) Alterazioni delle strutture di APC > IOP Scavo glaucomatoso

CAMBIAMENTI OBIETTIVI IN OAG (nelle fasi avanzate e tardive della malattia) Sintomo emisario Sintomo cobra Pigmentazione patologica del CAA Dispersione del pigmento dell'iride Atrofia dello stroma dell'iride Lisciviazione del bordo del pigmento Presenza di pseudoesfoliazione Scavo glaucomatoso del disco ottico Alterazioni l'idrodinamica dell'occhio Cambiamenti nel campo visivo

Clinica di o / glaucoma: si verifica e progredisce impercettibilmente Assenza di dolore e disagio Reclami sulla comparsa periodica di cerchi iridescenti visione offuscata a volte mal di testa nella regione sopracciliare

Fattori di rischio per un attacco acuto di glaucoma Tensione nervosa Superlavoro Stare al buio Midriasi indotta da farmaci Inclinazione prolungata della testa Stress

Schema dello sviluppo di un attacco acuto di glaucoma. C h a r t t i t l e u s t a l i o d e d ia ph r a m e a b e c l a r i n d b o m b a r i r i e i n o n i n g e i n g e i n g e p u s c a m e r e d e c u r d e n c u r r c u r c e

collegamenti nella patogenesi del glaucoma Atrofia specifica del disco ottico con scavo. Compromissione dell'emodinamica nel sistema nervoso ottico NEUROPATIA OTTICA ridotta perfusione Autoregolazione alterata aumento dell'apoptosi della IOP

Controllo della PIO La PIO è la pressione del contenuto del bulbo oculare sulle sue pareti La funzione della rigidità oculare e del suo volume Dipende da - produzione di liquido intraoculare - deflusso di liquido intraoculare - volume delle strutture anatomiche - resistenza e riempimento ematico dei vasi del occhio

Modello volumetrico di sensibilità alla luce differenziale normale e patologica in funzione della localizzazione nel campo visivo (Bebie. H., Fankhauser F., 1983) "Isola della visione"

Caratteristiche del glaucoma Cambiamenti nel campo visivo Cambiamenti nel campo visivo periferico nel glaucoma. a - restringimento del campo visivo dal lato nasale, una svolta dello scotoma di Bjerrum alla periferia; b - restringimento concentrico; c - campo visivo tubolare; d - isola residua del campo visivo.

Nella prima fase, viene rivelato un relativo difetto arcuato. La depressione isoptera viene spesso rilevata nella regione da 5 a 25 gradi. dal punto di fissazione è possibile identificare un piccolo scotoma nella stessa zona. Cinque stadi di sviluppo di difetti del campo visivo glaucomatosi (Authorn, 1978) І

Nella seconda fase, nella regione nasale vengono spesso rilevati difetti profondi di forma arrotondata o bovini che non si fondono con il punto cieco e un aumento delle dimensioni del punto cieco. Cinque stadi di sviluppo di difetti del campo visivo glaucomatosi (Authorn, 1978) II

Nella terza fase compare uno scotoma arcuato, spesso con uno sfondamento alla periferia nella regione nasale, che porta alla formazione di un classico gradino nasale. Cinque stadi di sviluppo dei difetti del campo visivo glaucomatosi (Authorn, 1978) III

Nella quarta fase può comparire uno scotoma circolare o semicircolare diffuso, che lascia un'isola visiva al centro, oltre alla visione periferica. Cinque stadi di sviluppo dei difetti del campo visivo glaucomatosi (Authorn, 1978) I V

Nella quinta fase, il centro del tumulo visivo crolla praticamente e rimane solo la visione residua dal lato temporale. Cinque stadi di sviluppo dei difetti del campo visivo glaucomatosi (Authorn, 1978) V

Il numero di capillari nello strato della placca cribriforme è 3300. 1 fascio di assoni è rifornito di sangue da 8 capillari Ci sono 2500 capillari in 1 mm del nervo ottico 1 capillare fornisce sangue a 312 assoni. Vulnerabilità biologica del nervo ottico

Vulnerabilità biologica del nervo ottico Assenza di capillari all'interno dei fasci assonici del nervo ottico Insufficienza di afflusso di sangue agli assoni Diminuzione della pressione parziale di ossigeno nelle venule post-capillari Sproporzione tra la lunghezza dell'assone (15 cm) e il suo spessore (15 mm)

Vulnerabilità biologica del nervo ottico Estrema compressione degli assoni nella lamina cribrosa Assenza di guaina mielinica Assenza di capillari linfatici nel nervo ottico Assenza di innervazione sensoriale nel nervo ottico

Anatomia dell'afflusso di sangue ONH La fonte principale sono le arterie ciliari corte posteriori presentate sul lato sinistro della figura [secondo Cioffi, van Buskrik, 1996].

Criteri quantitativi per lo stadio del glaucoma con espansione uniforme della zona visibile di atrofia assonale in tutte le direzioni (scavo di tipo I), se l'E/D è:< 0, 4 — преглаукома; 0, 4 — 0, 5 — начальная глаукома; 0, 6 — 0, 7 — развитая глаукома; 0, 8 — 0, 9 — далеко зашедшая стадия. Достоверность показателей верифицируется меньшими размерами экскавации на парном глазу и наличием характерных для глаукомы нарушений зрения:

Moduli di esempio le registrazioni e gli schizzi dei dati dell'oftalmoscopia dell'ONH in presenza di segni di glaucoma sono i seguenti. Esempio 1. Lieve deflessione della metà temporale del disco ottico dell'occhio sinistro con un settore di atrofia all'interno di un quadrante (temporale inferiore) con moderato assottigliamento dell'LRP con presenza di una zona beta nel settore di atrofia del disco con una larghezza di circa 0,1 (al diametro del disco). Non ci sono emorragie.

Le forme approssimative di registrazione e schizzo dei dati dell'oftalmoscopia del disco ottico in presenza di segni di glaucoma sono le seguenti. Esempio 2. Deflessione totale appena percettibile del disco ottico dell'occhio destro, sottolineata dal decorso dei vasi, con una zona arrotondata di imbianchimento al centro con una dimensione di E / D 0,7.

Le forme approssimative di registrazione e schizzo dei dati dell'oftalmoscopia del disco ottico in presenza di segni di glaucoma sono le seguenti. Esempio 3. OD dell'occhio sinistro nell'intera metà temporale con una transizione sotto ad una parte della metà nasale di colore bianco-grigiastro, scavata. Le zone di deflessione e imbiancatura coincidono. Su un lungo tratto (in un settore di più di 6 ore) la PNR è del tutto assente. La zona beta adiacente raggiunge una larghezza di 0,3 (al diametro del disco).

Le forme approssimative di registrazione e schizzo dei dati dell'oftalmoscopia del disco ottico in presenza di segni di glaucoma sono le seguenti. Esempio 4. Scavo profondo atrofico totale del disco ottico dell'occhio destro. Aureola circolare (Halo).

diapositiva 1

GRODNO STATE MEDICAL UNIVERSITY DIPARTIMENTO DI OTORINOLARINGOLARINGOIATRICO, OFTALMOLOGIA E ODONTOIATRIA LEZIONE №5 Glaucoma. Clinica, diagnosi, trattamento, prevenzione del glaucoma. Docente: Assoc. SN Ilina

diapositiva 2

Il glaucoma è una malattia degli occhi, caratterizzata da: aumento costante o periodico della pressione intraoculare, cambiamenti caratteristici nel campo visivo, diminuzione dell'acuità della visione centrale, scavo del nervo ottico e fine con cecità in assenza di trattamento razionale, il 3% dei pazienti si rivolge alla ricezione del 20% dei ciechi che perdono la vista a causa del glaucoma

diapositiva 3

diapositiva 4

I. RECLAMI SENSIBILITÀ DI PRESSIONE NEGLI OCCHI SENSIBILITÀ DI “LACRIME”, CORPO STRANIERO “MOSCHE NERE” DAVANTI ALLA FOTOPSIA OCCHI PRIMA DELLA PRESBIOPIA II. DETERMINAZIONE DELLA TONOMETRIA IOP SECONDO MAKLAKOV E TONOMETRIA GIORNALIERA ELASTOTONOMETRIA TONOGRAFIA PALPATORIA III. STUDIO DELL'ANGOLO DELLA CAMERA ANTERIORE METODO GONIOSCOPICO DI VURGAFT IV. ESAME DELLA VISIONE PERIFERICA CAMPIMETRIA PERIMETRICA V. BIOMICROSCOPIA E OFTALMOSCOPIA

diapositiva 5

diapositiva 6

Diapositiva 7

Diapositiva 8

I. PRIMARIO 1. DALLO STATO DELL'ANGOLO DELLA CAMERA ANTERIORE - ANGOLO APERTO - ANGOLO CHIUSO - MISTO 2. PER FASI DI SVILUPPO - INIZIALE - SVILUPPATO - FAR - TERMINALE 3. DALLO STATO DI IOP - NORMALE ( FINO A 27 mm) - MODERATAMENTE ALTA - ALTA (OLTRE 32 mm) NELLA DINAMICA DELLE FUNZIONI VISIVE - STABILIZZATA - NON STABILIZZATA II. SECONDARIA III. CONGENITO IV. GIOVANILE

Diapositiva 9

I. IL GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO È INUTILE LA PRESSIONE INTRAOCULARE È AUMENTATA (NON SEMPRE) PROGRESSIVA Restringimento del CAMPO VISIVO SCAVO DEL DISCO NERVOSO OTTICO ANGOLO APERTO DELLA CAMERA ANTERIORE DIMINUZIONE DELLA VISIONE CENTRALE II. IL GLAUCOMA AD ANGOLO VICINO PROCESSI IN APPROCCIO, IL MALE DEGLI OCCHI SENSIBILITÀ RIDOTTA DELLA CORNEA CORNEA EDEMA INIEZIONE CONGENSIVA CAMERA ANTERIORE POCO FONDATA CAMERA ANTERIORE ANGOLO CHIUSO DALLA RADICE DI IRIS

diapositiva 10

I. GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO - TRATTAMENTO FARMACO β-BLOCCANTI PILOCARPINA (TIMOLOLO, OPTImol, ARUTHIMOL) TRAVATAN, XALATAN AZOPT, TRUSOPT ANTIOSSIDANTI FARMACI VASCOLARI TERAPIA DEI TESSUTI - TRATTAMENTO LASER - TRATTAMENTO CHIRURGICO II. CHIRURGIA DEL GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO: SINUSTRABECULECTOMIA

diapositiva 11

I. RECLAMI MAL DI TESTA IRRAGGIATA RIDOTTA ACUITÀ VISIVO CERCHIO ARCOBALENO QUANDO SI GUARDA LA SORGENTE LUMINOSA II. EDEMA CORNEA OBIETTIVAMENTE COSTANTE CAMERA ANTERIORE POCO PROFONDA PUNTE AMPIE PIU' AUMENTATE A 40-50 mm. rt. Arte. III. TRATTAMENTO: CONSERVATIVO FINO A 12-24 ORE DAL MOMENTO DI UN ATTACCO. SE LA PIO NON È DIMINUITA - IRIDECTOMIA. TRABECULETTOMIA DI ROUTINE. Glaucoma
CCax
Nuri Kumari
Chaudhary Suman
Lamichkhane Sharmila
ml-402
GLAUCOMA
Glaucoma
Completato
Chaudhary Suman
Sah Nuri Kumari
Lamichkhane Sharmila
ML-402

DEFINIZIONE
Glaucoma-
Questo
patologia
occhio,
caratterizzato, caratterizzato da: permanente
o aumento intermittente intraoculare
pressione, cambiamenti caratteristici nel campo visivo,
declino
battute
centrale
visione,
scavo del nervo ottico e terminazione
cecità in assenza di trattamento razionale
:
3% di MALATI
CONTATTACI
RICEZIONE
IL 20% DEL CIECO PERDE
VISIONE DOVUTO A
GLAUCOMI

Il carattere per loro è
disturbi circolatori dell'umore acqueo
(BB), determinando un deterioramento del suo deflusso da
occhi;
IOP al di sopra della tolleranza visiva
livello dei nervi;
ischemia e ipossia di ONH;
neuropatia ottica glaucomatosa;
degenerazione (apoptosi) delle cellule gangliari
retina.

Pressione intraoculare
1.mantiene una forma sferica
bulbo oculare e topografica corretta
il rapporto delle sue strutture interne,
2. facilita i processi metabolici in queste strutture
3.Ha un effetto sulla circolazione
sangue nei vasi intraoculari
*I livelli di IOP sono relativamente stabili e cambiano
solo in violazione della circolazione di esplosivi.

Circolazione dell'umore acqueo
L'umidità riempie le camere posteriori e anteriori dell'occhio e
scorre principalmente nelle vene episclerali lungo il drenaggio
sistema oculare situato sulla parete anteriore dell'angolo
Camera anteriore.
BB entra prima nella camera posteriore dell'occhio e poi attraverso
la pupilla entra nella camera anteriore, che funge da
serbatoio principale.
Con uno stretto contatto dell'iride con l'obiettivo, la transizione
il fluido dalla camera posteriore alla camera anteriore è difficile, che
porta ad un aumento della pressione nella camera posteriore

Circolazione dell'umore acqueo

Angolo della camera anteriore (APC) -
la parte più stretta della camera anteriore.
La parete anteriore del CPC è formata da un anello
Schwalbe, AT e sperone sclerale, posteriore -
la radice dell'iride, l'apice è la base
corona ciliare

Grandangolo (40-45°) -
tutte le strutture del codice di procedura penale (IV) sono visibili,
medio largo (25-35°) - deciso
solo parte della parte superiore dell'angolo (Ø),
stretto (15-20) - corpo ciliare e scle
sperone ral non visibile (II),
fessura prominente (5-10°) - solo determinata
parte AT (I),
chiuso - le strutture del codice di procedura penale non lo sono
visualizzato (0).
Classificazione dell'angolo della camera anteriore
occhi in larghezza e - larghi; b -
larghezza media; in - stretto; G -
a fessura

sistema di drenaggio
1. Apparato trabecolare - poroso anulare
traversa tra i bordi anteriore e posteriore
solco sclerale interno
2. Canale di Schlemm - seno sclerale situato in
parte posteriore del solco sclerale interno
3. Deflusso dal canale Schlemm lungo il collettore 20 -30
canali nelle vene dell'episclera

CLASSIFICAZIONE DEL GLAUCOMA
1.
2.
3.
4.
I. Primaria
Secondo l'angolo della camera anteriore
ad angolo aperto
- Angolo chiuso
misto
Per fasi di sviluppo
- Iniziale
- Sviluppato
- lontano
- Terminale
Secondo lo stato della IOP
- NORMALE (FINO A 27 mm)
- MODERATAMENTE AUMENTATA (28-32 mm)
- ALTA (OLTRE 32 mm)
Secondo la dinamica delle funzioni visive
- Stabilizzato
- Non stabilizzato
II. Secondario
III. congenito
IV. Giovanile

glaucoma da carbone chiuso (COG), con
in cui un aumento della IOP è causato da un blocco
APC da strutture intraoculari
(iride, lente, vitreo
corpo) o goniosinechia,
glaucoma ad angolo aperto (OUG),
a causa di danni allo scarico
sistemi oculari,
glaucoma misto, in cui
entrambi i meccanismi di aumento della IOP sono combinati.

Glaucoma primario ad angolo chiuso
Sfondo anatomico -
1. piccole dimensioni del bulbo oculare;
grandi dimensioni dell'obiettivo;
attacco anteriore dell'iride alla TC
2. Cambiamenti legati all'età - appiattimento
cornea, atrofia dell'iride nella zona della radice.

La patogenesi del PACG è la chiusura dell'APC da parte della radice dell'iride.
I seguenti meccanismi di un tale blocco sono descritti.
Come risultato di un adattamento stretto del bordo della pupilla a
lente BB si accumula nella camera posteriore dell'occhio, che
porta alla protrusione anteriore della radice dell'iride e
blocco del codice di procedura penale (Fig. 17.21).
La piega basale dell'iride, che si forma quando
dilatazione pupillare, chiude la zona di filtrazione
stretto APC in assenza di un blocco pupillare.
Spostamento anteriore del corpo vitreo a seguito di
accumulo di liquido nel segmento posteriore dell'occhio
portare alla formazione di un blocco del cristallino.
In questo caso, la radice dell'iride viene premuta dall'obiettivo
parete frontale ke UPK
Come risultato della formazione di aderenze (goniosinechia) e
unione delle radici
si verifica l'iride con la parete anteriore del CPC
obliterazione.

Glaucoma ad angolo chiuso
1. Scorre parossistica, l'occhio fa male
2. Diminuzione della sensibilità del corneo
conchiglie
3. Edema della cornea
4. Iniezione congestizia
5. Fotocamera frontale poco profonda
6. L'angolo della camera anteriore è chiuso dalla radice
iridi
7. Reclami sui cerchi arcobaleno
8. Alta pressione intraoculare (occhio
duro come pietra)
9. Dilatazione della pupilla

Attacco acuto di glaucoma
Lo stato di un forte e significativo aumento
pressione intraoculare superiore a 50 mm Hg
Meccanismo di sviluppo
1. Violazione della circolazione dei fluidi
2. Accumulo di liquidi in eccesso

CLINICA
1. Visione offuscata
2. L'aspetto dell'arcobaleno
cerchi intorno alla sorgente
Sveta
3. Dolore acuto negli occhi
4. Bombardamento dell'iride
5. Diminuzione della nitidezza
visione
6. Nausea
7. Vomito
8. Vertigini

Diagnosi della malattia
Esame superficiale dell'occhio
occhi più luminosi,
pupilla ovale dilatata
nessuna risposta alla luce
1.
2. Alla palpazione
tono aumentato
dolore

Richiede un attacco acuto di glaucoma
cure mediche di emergenza
1. Miotici: pilocarpina 1-4% ogni 15 minuti per
1 ora, ogni ora durante il giorno
2. ß - bloccanti 3 volte al giorno
3. Diuretici:
diacarb 0,25 - 4 volte al giorno o in / in
4. furosemide 40 mg
5. Procedure di distrazione:
sanguisughe sul tempio, montagne. Cavigliere
bagni
Se l'attacco non si ferma - dopo 12 - 24 ore
trattamento chirurgico

Glaucoma ad angolo aperto
Sfondo anatomico -
1. sviluppo debole dello sclerale
speroni e muscoli ciliari,
attacco posteriore alla sclera;
grandi dimensioni dell'obiettivo;
attacco anteriore dell'iride a
DH
2. Cambiamenti legati all'età nel trabecolare
apparato, corpo ciliare, atrofia
iridi
3. Predisposizione genetica

La patogenesi di POAG comprende tre principali
meccanismo fisiopatologico:
idromeccanico,
emocircolatorio e
metabolico.
Il primo inizia con
deterioramento del deflusso di esplosivi dall'occhio e
aumento della IOP.
Deterioramento del deflusso causato
trabeculopatia - distrofica
cambiamenti nell'AT.

2. Aumento delle cause IOP
diminuzione della perfusione sanguigna
pressione e intensità all'interno
circolazione oculare, e
deformazione di due meccanicamente deboli
strutture - diaframma trabecolare in
sistema di drenaggio dell'occhio e del reticolo
placche sclerali.
3. Possono essere disturbi emocircolatori
divisa in primaria e secondaria.
Le violazioni primarie precedono
aumento della IOP, secondario si verificano in
a causa dell'aumento della IOP
emodinamica oculare.

Clinica.
1. I reclami sono assenti o lievi
2. Biomicroscopia: sintomi di "cobra" ed "emissario"
3. Distruzione del bordo del pigmento
4. Pseudo-esfoliazione
5. Depigmentazione dell'iride
6. La pressione intraoculare è aumentata (non sempre)
7. Progressivo restringimento del campo visivo
8. Scavo del disco ottico
9. Fotocamera frontale ad angolo aperto
10Diminuzione della visione centrale

Glaucoma primitivo ad angolo aperto.
Gonioscopia.
1.Sclerosi delle trabecole
2. Pseudo-esfoliazione nel CPC
3. Deposizione di granuli di pigmento in
Codice di procedura penale

DIAGNOSTICA
1.
2.
3.
4.
5.
1.
1.
2.
1.
2.
I. Reclami
Sensazione di pressione negli occhi
Sensazione di “lacrime”, corpo estraneo
"Mosche nere" davanti agli occhi
fotopsie
presbiopia precoce
II. Definizione IOP
Tonometria secondo Maklakov e tonometria quotidiana
III. Esame dell'angolo della camera anteriore
Gonioscopia
Metodo Wurgaft
3. Valutazione soggettiva dello stato dell'ONH
IV. Test di visione periferica
Perimetria
Campimetria
V. Biomicroscopia e oftalmoscopia

Aumento della IOP
1 blocco RRU (corneo-iridescente
angolo) la radice dell'iride
2 Blocco parietale di RDD da parte di stranieri
stoffa
3 Danni ai tratti di deflusso di
interno o esterno
pareti del canale Schlemm
4 Ipersecrezione di BB
Valutazione della IOP nel glaucoma
A è normale
20 - 26 mm Hg Arte.
B - moderatamente elevato a
32 mmHg Arte.
C - alto 33 mm Hg. Arte. e

TONOMETRIA SECONDO MAKLAKOV

Perimetria
NORMA

Primi cambiamenti del campo visivo
Espansione cieca
macchie
2.Scotoma nella zona
Bjerrum (dalle 10 alle
20°)
3. Scotoma Seidel –
arcuato
scotomi nella zona
Bjerrum
4. Passo Renè
1.
Modifiche successive
campo visivo
1. A forma di anello
o doppio
arcuato
scotoma
2. Restringimento
metà nasali
3. Residuo
centrale e
temporale
isolotti

Cambiamenti di campo successivi
visione

Scavo DZN

PERDITA PROGRESSIVA DEI CAMPI VISIVI NEL GLAUCOMA.

Bersaglio -
1.ridurre la IOP del 30%
2. Influenzare la microcircolazione
nelle navi
3. Migliorare la nutrizione di NA e
retina (neuroprotettori,
antiossidanti)

Trattamento medico del glaucoma
1. Farmaci che influenzano il deflusso del liquido intraoculare
2. Farmaci che riducono la produzione
VGZH
3. Farmaci combinati

Il meccanismo della loro influenza sulla IOP è connesso o
con un migliore deflusso di esplosivi dall'occhio
1. Miotico
2. Adrenalina
3.latanoprost
diminuzione della secrezione intraoculare
liquidi
agonisti 1.a2-adrenergici,
2.p-bloccanti,
3. inibitori dell'anidrasi carbonica.

Dalla colinomimetica per ridurre l'uso della IOP
1. 1% Pilocarpina cloridrato
2. pilocarpina cloridrato
Soluzione all'1% con metilcellulosa
3. Carbocolina
4. Aceclin viene utilizzato sotto forma di colliri 3-6 volte al giorno.

I miotici causano la contrazione dello sfintere pupillare
e muscolo ciliare
promuovere la vasodilatazione e
aumentare la loro permeabilità.
Costringendo la pupilla e allontanando la piega dell'iride
CPC, i miotici migliorano l'accesso di VV al drenaggio
sistema oculare.
Allo stesso tempo, a causa della riduzione del ciliare
muscolo allunga il diaframma trabecolare,
il blocco del canale di Schlemm diminuisce e
migliora il deflusso di esplosivi dall'occhio.

Latanoprost (xalatan) - collirio 0,005%
concentrazione - è
analogo sintetico della prostaglandina F2o.
Latanoprost ha un pronunciato e
effetto ipotensivo prolungato,
attribuito al miglioramento dell'uveosclerale
deflusso B B dall'occhio.
Il farmaco viene utilizzato 1 volta al giorno.

adrenostimolatori nella pratica clinica
utilizzo
epinefrina dipivalato (dipivefrina) e
a2-adrenoagonista (clonidina, clonidina).

Inibitori dell'anidrasi carbonica
Acetazolamide
Dorzolamide cloridrato

Chirurgia laser per il glaucoma. laser
l'intervento chirurgico è principalmente mirato
eliminazione dei blocchi intraoculari sulla strada
movimento di esplosivi dalla camera posteriore dell'occhio
vene episclerali.

Iridetomia laser
consiste nella formazione di un piccolo foro
parte periferica dell'iride.
L'operazione è indicata per funzionale o organica
blocco pupillare.
Porta all'equalizzazione della pressione nella parte posteriore e anteriore
camere dell'occhio e l'apertura del CPC. A scopo preventivo
l'operazione viene eseguita in tutti i casi di glaucoma ad angolo chiuso
e nel glaucoma ad angolo aperto con un APC stretto.
.

La trabeculoplastica laser consiste in
applicando una serie di cauterizzazioni all'interno
superficie del diaframma trabecolare
con conseguente miglioramento della permeabilità
BB e
il rischio di blocco del canale di Schlemm è ridotto.
L'indicazione per la chirurgia è POAG, non
risarcibile con
medicinali

Microchirurgia del glaucoma.
Le micro operazioni chirurgiche vengono eseguite utilizzando
microscopio operatorio e microstrumenti speciali
poliziotti
C'è un'ampia varietà di operazioni
interventi, che possono essere suddivisi in 4 principali
gruppi..
Iridectomia
Operazioni fistolizzanti
trabeculectomia
Operazioni ciclo-distruttive

Operazioni che migliorano la circolazione degli esplosivi all'interno
occhi, iridectomia
(eliminazione del blocco pupillare) e
iridocicloretrazione (estensione del CPC).
L'indicazione per queste operazioni è
glaucoma ad angolo chiuso primario o secondario.
Le operazioni di fistolizzazione lo consentono
creare un nuovo percorso per il deflusso di esplosivi dalla camera anteriore a
spazio sottocongiuntivale, dove fluido
l'osso viene riassorbito nei vasi circostanti.
(trabeculectomia)

Si basano sulle operazioni di filtro non penetranti (NFO).
sull'asportazione sottosclerale della parete esterna dello sclerale
seno (sinusotomia) combinato con allungamento del trabecu
lar wall con micro cauterizzazione
Secondo una delle modifiche dell'operazione (non perforante
sclerectomia profonda) placca profonda del limbo
il tessuto sclerale viene asportato non solo sopra lo Schlemm
canale, ma anche anteriormente ad esso rispetto alla membrana di Descemet.
L'efficacia di NFO è rafforzata dall'uso di anti
metaboliti durante o dopo l'intervento chirurgico. Diminuire
gravità dell'effetto ipotensivo di NFO in
periodo postoperatorio è un'indicazione per l'esecuzione
perforazione laser del diaframma trabecolare nell'area
operazioni

Si basano su operazioni ciclo-distruttive
danno e conseguente atrofia di parte dei processi
muscolo ciliare, che porta a
diminuzione della produzione di esplosivi Dalle modifiche di questo
le operazioni sono le più diffuse
ciclocriolisi.
Durante l'operazione, diversi
crioapplicazioni sulla sclera nell'area di localizzazione
corona ciliare.
Con sufficiente intensità e per lungo tempo
sti crioterapia può ottenere risultati significativi
diminuzione della IOP.
La lunghezza della zona di impatto non deve superare
180-200° per escludere ipotensione e atrofia

laser a diodi transclerale
ciclocoagulazione,
più sicuro e alto
efficienza.
Le operazioni ciclodistruttive sono mostrate lontano
glaucoma avanzato, in aggiunta
intervento in caso di guasto o incompleto
l'effetto di una fistola precedentemente prodotta
operazioni e nel glaucoma terminale con dolore sin
dromo.

GBOU RM SPO (università)"Saranskij Scuola Medica»

Sviluppo metodico

in una lezione teorica aperta sull'argomento:

« Violazioni dell'idrodinamica dell'occhio. Eziologia, manifestazioni cliniche, trattamento. Pronto soccorso per un attacco acuto di glaucoma

Cosa - Malattie degli occhi

Specialità - Affari medici

Qualifica - paramedico

Il livello di istruzione - elevato

Completato il rev. Shamshetdinova G.Kh.

Saransk 2012

Nota esplicativa

Questa lezione è dedicata all'argomento più rilevante del nostro tempo, il glaucoma. PSecondo i dati della letteratura (compresa l'OMS), il numero di pazienti affetti da glaucoma nel mondo raggiunge i 100 milioni di persone. Il glaucoma è al primo posto tra le cause di disabilità nell'organo della vista.

Lo sviluppo metodologico è destinato alla preparazione del secondario operatori sanitari nella specialità "Medicina generale", qualifica "Paramedico" (livello di istruzione superiore) nella materia "Malattie degli occhi".

Questa lezione è teorica e si svolge secondo il piano delle lezioni. Per facilitare la percezione del materiale didattico in aula, viene utilizzata un'illustrazione multimediale.

Per comprendere meglio il materiale, nella lezione vengono utilizzati frammenti di tecniche:tecnologia del pensiero critico (compilazione di cluster e syncwines), che consenteorganizzareessereprocessiapprendimentoteso a vigorosa attività sulla comprensione, l'applicazione, l'analisi, la sintesi o la valutazione delle informazioni ricevute o create attraverso l'osservazione, l'esperienza, la riflessione, il ragionamento o la comunicazione come guida all'azione o alla formazione di una convinzione; metodo del caso , permettendoconsolidare le conoscenze acquisite nelle lezioni precedenti,allenare le abilità uso pratico schemi concettuali e familiarizzare gli studenti con schemi per l'analisi di situazioni pratiche, nonché sviluppare le capacità di analisi dei problemi di gruppo e processo decisionale (come parte delle procedure di formazione);tecnologie salva salute etecnologie per l'apprendimento dello sviluppo .

Per controllare e consolidare le conoscenze acquisite, alla fine della lezione vengono svolti compiti situazionali. Grande importanza è data al lavoro indipendente degli studenti, si è proposto di preparare brevi relazioni, riflettendo la loro opinione sull'argomento in esame.

Compiti:

1. Studiare le caratteristiche e le funzioni anatomiche e fisiologiche dell'analizzatore visivo, i loro cambiamenti nel glaucoma.

2. Studiare i metodi di ricerca utilizzati nella diagnosi del glaucoma.

3. Studiare le manifestazioni cliniche del glaucoma.

4. Studiare l'assistenza di emergenza per gli attacchi acuti e subacuti di glaucoma e le tattiche di gestione di un paziente con glaucoma.
5. Studiare le regole dell'osservazione dispensario dei pazienti con glaucoma.

Scopo della lezione:

Educativo - studiare il concetto di eziopatogenesi, manifestazioni cliniche, principi di trattamento del glaucoma.

Educativo - promuovere lo sviluppo del pensiero clinico, della memoria, dell'attenzione; per infondere la capacità di lavorare con la letteratura educativa e tecnica.

educatori - contribuire all'educazione alla diligenza, all'accuratezza, al senso di responsabilità e all'onestà, influenzare le opinioni estetiche degli studenti, contribuire alla formazione qualità professionali nel lavoro di un paramedico.

Connessioni interdisciplinari:

anatomia;

fisiologia;

terapia;

ostetricia;

pediatria;

psicologia.

Tempi di lezione:

1. Organizzare il tempo: controllo della frequenza degli studenti, controllo della preparazione alla lezione, annuncio dell'argomento della lezione, compiti e obiettivi della lezione, parola introduttiva dell'insegnante - motivazione della lezione - 5 min.

2. Presentazione di nuovo materiale - 50 min.

2.1 Presentazione del materiale - 25 min.

2.2 Educazione fisica - 3-5 minuti.

2.3 Presentazione del materiale - 20 min.

3. Messaggi degli studenti - 15 min.

4. Consolidamento del materiale (compilazione di cluster, syncwines, compiti situazionali) - 15 min.

5. Riassumendo - 5 min.________________________________

Totale: 90 min.

Avanzamento del corso.

1 Introduzione (5 minuti).

Questa lezione è dedicata al tema attuale del nostro tempo, ovvero la malattia, che è al primo posto tra le cause di cecità e disabilità nell'organo della vista, il glaucoma.Dall'1% al 2% della popolazione sopra i 40 anni è affetta da questa malattia.Secondo l'OMS, ci sono più di 100 milioni di pazienti affetti da glaucoma nel mondo e ogni anno il loro numero è in costante aumento. Secondo le previsioni, entro il 2030 questo numero potrebbe raddoppiare.

Anche a livello di conoscenze moderne, non è chiaro quale sia l'impulso per l'insorgenza del glaucoma. Molte malattie inerenti alla vecchiaia contribuiscono al suo sviluppo. Questi includono malattie del sistema cardiovascolare (aterosclerosi, ipertensione), sistema endocrino (diabete mellito, malattie della tiroide), sistema nervoso.

Un ruolo enorme nell'insorgenza del glaucoma è svolto dal fattore ereditario. È il 35%. I consanguinei dei pazienti con glaucoma sono il principale gruppo di rischio e dovrebbero essere sottoposti a esami oculistici preventivi annuali.

2 Presentazione del nuovo materiale (50 minuti):

Glaucoma - un ampio gruppo di malattie degli occhi, ognuna delle quali è caratterizzata da un aumento costante o periodico della pressione intraoculare causato da una violazione del deflusso dell'umore acqueo dall'occhio, con conseguente forma speciale di atrofia del nervo ottico con scavo nel disco la zona. È caratterizzato da una triade di segni:

1 aumento della pressione intraoculare.

2 progressiva atrofia glaucomatosa del nervo ottico.

3 progressiva diminuzione della visione centrale e periferica.

Fattori eziologici insorgenza del glaucoma: ereditarietà, disturbi metabolici, disturbi emodinamici ed endocrini, alterazioni distrofiche locali.

Classificazione:

Per origine: primaria, secondaria e combinata con difetti nello sviluppo dell'occhio e di altre strutture.

Per età del paziente: glaucoma congenito, infantile, giovanile e adulto.

Secondo il meccanismo di aumento della pressione intraoculare: disgenesia ad angolo aperto, ad angolo chiuso, dell'angolo della camera anteriore, blocco pretrabecolare e blocco periferico.

Secondo il livello di IOP: iperteso e normoteso.

Secondo il grado di danno alla testa del nervo ottico: iniziale, sviluppato, avanzato e terminale.

A valle: stabile e instabile.

Patogenesi associato a deflusso alterato dell'umore acqueo - con lo sviluppo di trabecolopatia e blocco canalicolare funzionale ed è comune a tutte le forme di glaucoma primario ad angolo aperto. La violazione dell'idrodinamica dell'occhio porta ad un aumento della IOP al di sopra del livello normale e allo sviluppo dell'atrofia del disco ottico in base al tipo di glaucoma.

glaucoma congenito.

La causa del glaucoma congenito è il tessuto mesodermico embrionale irrisolto, l'attaccamento anteriore dell'iride, la disgenesia dell'APC, che porta a difficoltà nel deflusso dell'umore acqueo e quindi ad un aumento della IOP.

Clinica. Il glaucoma congenito è caratterizzato da un decorso impercettibile. È possibile sospettare il glaucoma da una piccola quantità di fotofobia, lacrimazione, comportamento irrequieto e sonno del bambino. La cornea, la camera anteriore dell'occhio e la pupilla aumentano di dimensioni. La cornea può sembrare di vetro "appannato" o di porcellana bianca. Questo tipo è più spesso dovuto a edema o già distrofia della cornea.

L'edema può essere distinto dalla distrofia quando una delle soluzioni ipertoniche (glucosio, urea, glicerina e persino soluzione fisiologica) viene instillata sulla cornea: l'edema scompare o diminuisce dopo l'instillazione. Ma non solo la dimensione della cornea può essere aumentata di circa 11 mm (anziché 9 mm), la profondità della camera anteriore è di 3-4 mm (anziché 2 mm), la larghezza della pupilla è di 3-4 mm (anziché di 2 mm), ma l'intero bulbo oculare e questo aumento riflette lo stadio del processo di glaucoma.

L'allargamento dell'intero occhio è il cosiddetto buftalmo (occhio di bue) o idroftalmo (idropisia dell'occhio). L'alto ophthalmotonus è evidenziato anche dalla presenza di iniezione congestizia dell'occhio con sintomi caratteristici di "emissario", "testa di cobra", processo "corpo di medusa". L'entità dell'aumento della pressione intraoculare è determinata dalla palpazione come T+2 e anche superiore (T+3).

Se la cornea è trasparente, l'oftalmoscopia può rilevare uno spostamento del fascio vascolare sul lato nasale e uno scavo atrofico patologico del disco stesso nella regione del disco (capezzolo) del nervo ottico.

Tutti i cambiamenti glaucomatosi elencati nelle varie strutture dell'occhio non possono che influenzare le funzioni visive: sono ridotti in base allo stadio del processo e alla gravità dei sintomi.

Terapia: Operazione chirurgica - goniotomica. Lo scopo della goniotomia è distruggere il tessuto mesodermico nell'angolo della camera anteriore e aprire il deflusso dell'umidità della camera anteriore attraverso il canale di Schlemm; o goniotonia con goniopuntura - + creazione di un ulteriore deflusso di liquido intraoculare sotto la congiuntiva

Se non viene fornito aiuto - atrofia del nervo ottico, entro l'anno l'occhio diventerà cieco.

Glaucoma ad angolo aperto rappresenta oltre il 90% di tutti i casi di questa malattia. Con questa forma di glaucoma, l'angolo iridocorneale è aperto, il che ha portato al suo nome. Per ragioni che non sono state ancora del tutto chiarite, il deflusso del liquido intraoculare è compromesso. Ciò porta al suo accumulo e ad un graduale ma costante aumento della pressione, che può eventualmente distruggere il nervo ottico e causare la perdita della vista.

Nella maggior parte dei casiglaucoma ad angolo aperto sorge e progredisce impercettibilmente per il paziente, che non prova alcun disagio e consulta un medico già in una fase avanzata della malattia, quando nota un deterioramentoacuità visiva. Reclami di apparenzacerchi arcobalenointorno a sorgenti luminose, intermittentevisione offuscata notato solo il 15-20% dei pazienti. Questi sono i sintomi che compaiono quandoe può essere accompagnato da dolore nella regione sopracciliare e nella testa.

Glaucoma ad angolo aperto colpisce, di regola, entrambi gli occhi, nella maggior parte dei casi procedendo in modo asimmetrico.

Il sintomo principale della malattia è un aumentopressione intraoculare (IOP) . Pressione intraoculare A glaucoma ad angolo aperto aumenta lentamente e gradualmente all'aumentare della resistenza al deflussoliquido intraoculare (IOL) . Nel periodo iniziale è instabile, poi diventa persistente.

Il segno diagnostico più importanteglaucoma ad angolo aperto è il cambiamentocampo visivo. Innanzitutto, questi difetti sono determinati nelle sezioni centrali e si manifestano con l'espansione dei confini dell'angolo cieco, la comparsa di prolassi arcuati. Questi disturbi vengono rilevati in una fase iniziale.glaucoma, con studi specialicampi visivi. Di norma, i pazienti stessi non notano questi cambiamenti nella vita di tutti i giorni.

Con ulteriore sviluppoprocesso glaucomatoso venire alla luce difetti del campo visivo periferico . costrizione campo visivoavviene principalmente dal lato nasale, in futuro il restringimento del campo visivo copre concentricamente le sezioni periferiche fino alla sua completa perdita. L'adattamento oscuro si deteriora. Questi sintomi compaiono sullo sfondo di un aumento persistentepressione intraoculare (IOP) . La caduta acuità visivaparla già di uno stadio grave, avanzato della malattia, accompagnato da quasi completoatrofia del nervo ottico .

Glaucoma ad angolo chiuso è una forma più rara di glaucoma. Le donne si ammalano più spesso degli uomini. Fattori predisponenti per lo sviluppo di questa formaglaucoma sono:

predisposizione anatomica;

fattori di chiusura funzionaleangolo della camera anteriore ;

cambiamenti legati all'età nell'occhio.

Caratteristiche anatomiche della strutturabulbo oculare predisponente allo sviluppoglaucoma ad angolo chiuso servire come occhi di piccole dimensioni, camera anteriore poco profonda, grandelente , strettoangolo della camera anteriore , lungimiranza . I fattori funzionali includono l'aumento della produzioneliquido intraoculare (IOL) , aumento della circolazione sanguignavasi intraoculari , dilatazione della pupilla .

Con questa forma di glaucoma, la pressione nell'occhio aumenta rapidamente. Tutto ciò che provoca la dilatazione della pupilla, come la luce fioca, alcuni farmaci e persino i colliri dilatatori somministrati prima di un esame della vista, possono causare il blocco del flusso di liquidi dell'iride in alcune persone. Quando si verifica questa forma della malattia, il bulbo oculare si indurisce rapidamente e una pressione inaspettata provoca dolore e visione offuscata.

Fluireglaucoma ad angolo chiuso nella maggior parte dei pazienti è caratterizzata da periodi di aumento periodici, inizialmente a breve termine, e poi sempre più lunghipressione intraoculare (IOP) . Nella fase iniziale ciò è dovuto alla chiusura meccanica della zonatrabecole radice dell'iride , che è dovuto alle predisposizioni anatomiche dell'occhio. in cuideflusso di liquido intraoculare (OVF) diminuisce. Quando è completamente chiusoangolo della camera anteriore una condizione chiamataattacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso . Negli intervalli tra gli attacchi, l'angolo si apre.

Durante tali attacchi, si formano gradualmente aderenze tra l'iride e la parete dell'angolo della camera anteriore, la malattia acquisisce gradualmente un decorso cronico con un aumento costantepressione intraoculare (IOP) .

In occasioneglaucoma ad angolo chiuso le fasi si possono distinguere in:

preglaucoma;

attacco acuto di glaucoma;

decorso cronico del glaucoma.

Preglaucoma si verifica in individui che non hanno manifestazioni cliniche della malattia, ma all'esameangolo della camera anteriore si trova che è stretto o chiuso. Trapreglaucoma eattacco acuto di glaucoma possibili sintomi transitori di disagio visivo, comparsa di cerchi iridescenti quando si guarda una fonte di luce, a breve termineperdita della vista . Molto spesso, questi fenomeni si verificano durante una lunga permanenza al buio o l'eccitazione emotiva (queste condizioni contribuiscono all'espansione della pupilla, che si riduce completamente o parzialmentedeflusso di liquido intraoculare ) e di solito scompaiono da soli senza causare molta preoccupazione ai pazienti.

Attacco acuto di glaucoma si verifica sotto l'influenza di fattori provocatori, come tensione nervosa, superlavoro, esposizione prolungata all'oscurità, dilatazione della pupilla indotta da farmaci, lavoro prolungato in posizione con la testa inclinata e assunzione di grandi quantità di liquidi. A volte un attacco si verifica senza una ragione apparente. Il paziente si lamentadolore all'occhio e nella testa, specialmente nella parte posteriore della testa,nausea, spesso vomito, debolezza generale, visione offuscata , aspetto cerchi arcobaleno quando si guarda una fonte di luce. Un attacco acuto di glaucoma viene spesso scambiato per emicrania, crisi ipertensiva, avvelenamento, che porta a gravi conseguenze, perché un tale paziente deve essere aiutato nelle prime ore della malattia.

Il dolore è causato dalla compressione dei nervi nelradice dell'iride ecorpo ciliare . Il disagio visivo è associato all'edema corneale.

In ispezione visuale senza dispositivi speciali, puoi solo notare una forte espansione dei vasi sulla superficie anteriore del bulbo oculare, l'occhio diventa "rosso", un po 'con una sfumatura bluastra (iniezione congestizia di vasi). La cornea diventa torbida a causa dello sviluppo di edema. La pupilla è dilatata e non risponde alla luce. Al culmine dell'attacco, può diminuire drasticamenteacuità visiva . La pressione intraoculare può salire a 60-80 mm Hg. Arte.,drenaggio del liquido dall'occhio si ferma quasi del tutto. L'occhio è duro come pietra al tatto.

Se, entro poche ore dallo sviluppo di un attacco, la pressione non viene ridotta con l'aiuto di farmaci o chirurgicamente,occhio minacciato di irrevocabileperdita della vista !!! Attacco acuto di glaucoma è un'emergenza e richiede un intervento immediato cure mediche!!!

Nel tempo, la malattia diventa cronica. Questo tipoglaucoma procede con un progressivo aumentopressione intraoculare (IOP) , convulsioni subacute e blocco crescenteangolo della camera anteriore . Questi processi terminano naturalmente con lo sviluppoatrofia del nervo ottico glaucomatoso , perdita della funzione visiva .

Cure urgenti:

1 instillazione di pilocarpina 1% per le prime 2 ore ogni 15 minuti, poi 2 ore. ogni 30 min., durante traccia. 2 ore 1 volta all'ora. Ulteriori 3-6r / d dal grado di riduzione della IOP.

2 0,5% timololo 2r/d.

3 diuretici osmotici orali o parenterali, furosemide IM o IV 20-40 mg.

4 all'interno di acetazolamide, 0,25-0,5 g 2-3 volte al giorno.

5 dorzolamide 2% 3 volte al giorno.

Miscela litica 6 IM: 1-2 ml 2,5% aminosina + 1 ml 2% difenidramina + 1 ml 2% promedolo. Dopo l'introduzione della miscela, riposo a letto per 3-4 ore, collasso ortostatico prof-ka.

7 per il sollievo di un attacco e la prevenzione di attacchi ripetuti - iridectomia laser in entrambi gli occhi.

8 se l'attacco non può essere fermato entro 12-24 ore, è indicato il trattamento chirurgico.

Glaucoma secondario è una complicazione di malattie infiammatorie o lesioni agli occhi, a causa delle quali c'è un deflusso di liquidi attraverso il sistema di drenaggio.

Stadi del glaucoma:

Iniziale: i confini del campo visivo sono normali, ma ci sono cambiamenti nelle parti paracentrali del campo visivo (scotomi individuali nella zona 5-200 , scotoma arcuato di Björum, ingrandimento del punto cieco). Mb primi segni di scavo del disco ottico.

Sviluppato: cambiamenti pronunciati nel campo visivo nella regione paracentrale, combinati con un restringimento dei suoi confini periferici di oltre 100 nel segmento nasale superiore o inferiore. Lo scavo del disco ottico si avvicina a quello marginale.

Di ampia portata: il confine del campo visivo è concentricamente ristretto e in uno o più segmenti è inferiore a 150 dal punto di fissazione si ha uno scavo marginale della testa del nervo ottico.

Terminale: perdita totale della vista o conservazione della percezione della luce con proiezione della luce errata. Il campo visivo non può essere esplorato.

Livello di IOP: a-all'interno del range di normalità (18-24 mm Hg); c-moderatamente aumentato (25-32 mm Hg); c-alta pressione (33 mm Hg).

Trattamento:

1 farmaci di prima scelta: 1% pilocarpina, 0,25% e 0,5% timololo, 0,005% latanoprost. Se il farmaco fallisce, viene sostituito con un altro farmaco di prima scelta o una combinazione di prima e seconda scelta (0,25% e 0,5% betaxololo, 1-2% proxodololo, 2% dorzolamide)

2 antiossidanti enzimatici - superossido dismutasi-Erisod.

3 emoxipina 1% sottocongiuntivale e parabulbarno 10 iniezioni. L'effetto dell'emoxipina è potenziato quando viene utilizzato insieme al tocoferolo. Aevit 1 caps.2-3r/d con vitamine gr. A.

4 antispastici - all'interno di xantinolo nicotinato 150 mg 3 volte al giorno dopo i pasti per 2 mesi. o i / m 15% 2 ml 1r / d 10 giorni. Teofillina 250 mg 3 volte al giorno per 2 settimane; Cavinton 5 mg 3 volte al giorno per 1 mese; pentossifillina dopo i pasti 400 mg 3 volte al giorno.

5 angioprotettori - dicynone 0,25 g 3 volte al giorno per 2-3 mesi; prodectina 0,25 g 3-4 giorni/giorno 2-4 settimane

6 farmaci nootropici - nootropil 30-160 mg / kg / giorno 6-8 settimane. Picamilon 10 mg 3 volte al giorno; antiipoxanti (citocromo C).

7 terapia vitaminica.

8 piracetam - 30-160 mg / kg / giorno 6-8 settimane.

3. Messaggi degli studenti

Discorso degli studenti con presentazione sul tema: "Osservazione dispensario di un paziente con glaucoma"- 15 minuti.

4. Consolidamento del materiale (compilazione di cluster e syncwines, compiti situazionali) - 15 min.

Come creare un cluster

1. Scrivi una parola chiave o una frase nel mezzo di un grande pezzo di carta o alla lavagna.

2. Annota le parole o le frasi che ti vengono in mente sull'argomento.

3. Quando hai delle idee, le scrivi.

4. Annota tutte le idee che riesci a pensare.

Come fare un syncwine

cinquain è una "poesia" composta da cinque versi. In syncwine, una persona esprime il suo atteggiamento nei confronti del problema.

L'ordine di scrittura di syncwine:

La prima riga è una parola chiave che definisce il contenuto di syncwine.

La seconda riga - due aggettivi che caratterizzano questo concetto.

La terza riga - tre verbi che mostrano l'azione del concetto.

Quarta riga - offerta breve in cui l'autore esprime il suo atteggiamento.

La quinta riga è una parola, di solito un sostantivo, attraverso la quale una persona esprime i suoi sentimenti, associazioni associate a questo concetto.

Componi un cluster per parola:

Glaucoma Glaucoma congenito

Patologia

Diminuzione dell'acuità visiva

Limitazione del campo visivo

Disabilità

Attacco di glaucoma

Componi un syncwine per una parola:

Glaucoma Glaucoma ad angolo chiuso

Patologia

Diminuzione dell'acuità visiva

Limitazione del campo visivo

Disabilità

Attacco di glaucoma

ATTIVITÀ #1.

Un paziente di 72 anni è stato curato nel reparto di urologia per urolitiasi. Dopo un'iniezione di atropina, è apparso un forte dolore all'occhio sinistro e la vista è peggiorata drasticamente. Obiettivamente: l'acuità visiva dell'occhio sinistro è 0,01, l'occhio è denso, ma indolore alla palpazione, iniezione congestizia dei vasi del bulbo oculare, la cornea è torbida. Fai una diagnosi.

Prescrivi un trattamento

Attacco acuto di glaucoma primario dell'occhio sinistro

ATTIVITÀ #2.

Durante il servizio notturno, l'infermiera del secondo posto, un anziano pensionato, ha avuto improvvisamente un attacco di forte mal di testa che si irradiava all'occhio sinistro, che, secondo la paziente, aveva visto male ultimamente. C'era vomito, il polso era lento, la pressione sanguigna era di 180/100 mm Hg, che, tuttavia, non è raro per il paziente. Durante un esame esterno si è potuto rilevare un moderato restringimento della fessura palpebrale sinistra, arrossamento del bulbo oculare sinistro, pupilla torbida e dilatata a sinistra, che quasi non reagisce alla luce. Il paziente distingue con questo occhio solo la luce da una lampadina.

Dato che la paziente aveva sofferto di una malattia respiratoria acuta alle gambe pochi giorni prima di questo attacco, provare a fare una diagnosi presuntiva.

1. Iridociclite acuta

2. Emorragia nella cavità del bulbo oculare

3. Attacco acuto di glaucoma

ATTIVITÀ #3.

Nel reparto oculistico dell'ospedale interdistrettuale è in visita una donna di mezza età, nella quale dall'occhio sinistro è emerso quanto segue: acuità visiva 1.0, campo visivo normale; periodicamente - dolore agli occhi, accompagnato da "offuscamento" della vista, comparsa di cerchi iridescenti attorno alla fonte di luce, aumento della pressione intraoculare a 43-46 mm Hg. Queste esacerbazioni vengono rapidamente rimosse mediante instillazione di una soluzione all'1% di pilocarpina ogni 2-3 ore in combinazione con instillazioni di soluzione di armina - al mattino e alla sera. L'altro occhio è clinicamente sano.

Come decideresti di procedere in questo caso?

1. Dimettere il paziente per il trattamento ambulatoriale

2. Offrire al paziente un'operazione

5. Riassumendo - Cinque minuti .

Elenco della letteratura usata

Letteratura principale

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2. Ruban E.D. Malattie degli occhi, M., Phoenix, 2010.

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Zolotareva MM Malattie degli occhi, M., 1964.

Kapaeva VG Malattie dell'occhio M.: Medicina 2002.

Kovalevsky E.I. Oftalmologia Mosca: Medicina 2006.

Kovalevsky E.I. Guida alle esercitazioni pratiche per il corsomalattie degli occhi, M., 2007.

Krasnov ML, Margalis MG Oftalmologia ambulatoriale,M., 1969.

Ryabchikova TV, Nazarova NA Processo infermieristicomanuale, M., 2000.

Sidorenko E.I. Oftalmologia M.: "GEOTAR - MED" 2003.

Shilyaev VG Il lavoro del personale paramedico dell'occhiodipartimenti di ospedali e cliniche, M., 1999.